Вопрос чрезвычайно актуальный, лежащий в основе большого количества мифов и околомедицинских спекуляций. Мы, в свое время, провели тщательный обзор и анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных проблеме. В результате, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха. Подробнее в нашей статье: Русецкий Ю.Ю., Поляков Д.П., Латышева Е.Н. О «вреде» аденотомии Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, РФ Резюме В статье дан критический анализ публикаций, посвященнных влиянию самой распространенной в оториноларингологии операции, аденотомии, на иммунитет, а также рассмотрены осложнения и отрицательные последствия данного вмешательства. Обзор исследований позволил сделать вывод, что при высокой эффективности операции до настоящего времени нет убедительных доказательств отрицательного воздействия удаления аденоидов на иммунную функцию. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений. Отрицательное влияние аденоидных вегетаций на растущий детский организм и необходимость своевременного устранения этого влияния давно уже стало аксиомой в оториноларингологии и педиатрии [1, 2, 3, 4, 5]. При этом основным лечебным методом продолжает оставаться аденотомия - самое распространенное на сегодня хирургическое вмешательство не только в оториноларингологии, но и в медицине вообще [2, 5]. Мнение о малой эффективности консервативного лечения аденоидов было высказано еще в начале века, и в последующем основные усилия оториноларингологов были направлены на совершенствование техники операции в стремлении сделать это вмешательство максимально эффективным и безопасным [5, 6, 7, 8]. Однако в последние десятилетия хирургическая тактика в отношении аденоидов все чаще стала подвергаться критике, которая базируется на сведениях о важной иммунной роли глоточной миндалины, а также связана с представлениями о невысокой эффективности операции и риске осложнений. Особенно активная научная дискуссия возникла в нашей стране, причем рекомендации по ведению детей с аденоидами часто настолько противоречивы, что практическим врачам трудно разобраться в ситуации и уверенно назначать лечение [9, 10, 11, 12]. Очевидно, что назрела необходимость тщательного изучения существующих публикаций о потенциальном вреде и пользе хирургического лечения аденоидов, что мы и попытались сделать в представленной работе. Цель обзора – выявить и проанализировать опубликованные результаты исследований о влиянии аденотомии на иммунитет ребенка и оценить эффективность различных видов операции в отношении основных проявлений заболевания. Итак, активизация противников аденотомии в начале нашего столетия была связана в основном с несколькими последовательными работами известного датского ученого P. Brandtzaeg, который призывал с осторожностью относиться к глоточной миндалине, как к важному иммунному органу [13, 14, 15]. Конечно, важная защитная роль глоточной миндалины изучалась и другими авторами. Так, в свое время в паренхиме миндалины обнаружены плазматические и гистиоцитарные клетки. В случае раздражения миндалин гистиоциты становятся активными фагоцитами. Активация этих клеток является существенным моментом для антигенспецифичных реакций в иммунной системе слизистой оболочки и системного иммунитета. Считается, что лимфаденоидная ткань глоточной миндалины содержит Т- и В-клетки, дендритические клетки и адсорбирующий эпителий крипт, являясь местом инициации антигенспецифичного ответа слизистой оболочки. В слизи на поверхности глоточной миндалины обнаруживаются элементы клеточной защиты, эквивалентные таковым в тканях [2, 16, 17]. Выделение аденоидами функционально активных клеток на поверхность означает, что глоточная миндалина влияет на микрофлору носоглотки и может ее регулировать [18]. Перечисленные работы не подвергали сомнению целесообразность аденотомии, и именно P. Brandtzaeg так заострил проблему. По его мнению, лимфаденоидная ткань кольца Вальдеера – Пирогова, и особенно аденоидов, представляет собой уникальную иммунную структуру и функционально является “ассоциированной с носом лимфоидной тканью”. При антигенной стимуляции лимфоидные фолликулы глоточной миндалины генерируют IgA-вырабатывающие В-лимфоциты, которые мигрируют в слизистую оболочку верхних дыхательных путей, а также в слезные и слюнные железы. Автор также считает, что в будущем аденоидную ткань носоглотки можно рассматривать как мишень для местной вакцинации. Учитывая важную иммунную роль миндалин и аденоидов, Brandtzaeg советует соблюдать «консервативное» отношение при проведении аденотонзилэктомии, особенно у детей младшего возраста [13, 14, 15]. При этом ни в одной из опубликованных работ P. Brandtzaeg нет сведений о том, что удаление аденоидов значимо подрывает иммунитет, и тем более не говорится о противопоказаниях к операции. Идеи Brandtzaeg пришлись по душе ученым, изучающих влияние на аденоиды различных методов консервативного лечения, и в первую очередь интраназальных гормонов – кортикостероидов. В последние годы появилась целая серия статей, демонстрирующих эффективность такого лечения в отношении размера и клинических проявлений аденоидов [19, 20, 21]. Для обоснования лечения детей гормональными препаратами авторам необходимы были факты, доказывающие вред аденотомии, однако убедительных сведений в этих работах не представлено. Большинство ученых лишь упоминает о вовлечении глоточной миндалины в механизм иммунного ответа слизистой оболочки, но про отрицательные иммунологические последствия аденотомии говориться только вскользь, порой со ссылкой на упоминавшегося уже P. Brandtzaeg. Например, косвенно о возможном вреде аденотомии говориться в серии публикаций Berlucci [21, 22], при этом автор, не имея собственных доказательств, ссылается на C. Paulussen [23]. Действительно, в этой работе изучалось влияние аденотомии на иммунитет, но вывод получен обратный. Дословно: “тонзилэктомия и аденоидэктомия может приводить к изменениям клеточного и гуморального иммунитета, которые клинически незначимы, и не следует ожидать увеличения заболеваемости, связанной с этими операциями». В обзоре C. Paulussen также упоминаются более ранние работы все того же Brandtzaeg [13]. Круг замкнулся. О том, что в исследованиях Brandtzaeg нет доказательств отрицательного влияния аденотоми на иммунитет, а есть только предостережения хирургам, мы уже писали. В нашей стране идея обязательного сохранения глоточной миндалины легла на благодатную почву сообщений о неэффективности хирургического лечения. Так В.Х. Гербер обнаружил неполное удаление аденоидов у 36 из 70 детей [24]. А.Ю. Ивойлов наблюдал рецидивы аденоидных вегетаций у 18,5% детей после аденотомии и считает, что частота рецидивов не зависит от пола и возраста [25]. Исследования Л.М. Ковалевой показывают, что из 1000 оперированных через 3-5 лет после аденотомии только у 54,7% детей отмечен благоприятный результат операции [26]. По данным П.М. Дорощенко, аденоиды рецидивируют у 75% обследуемых пациентов [27]. М.Н. Мельников, А.С. Соколов сообщают, что у 20% детей, перенесших аденотомию, сохраняются симптомы, свойственные аденоидам и аденоидиту [28]. Интересно, что все эти публикации – отечественные, в англоязычной литературе аденотомия считается эффективной операцией. Расхождение мнений связано с господствующей ранее в нашей стране техникой операции. Стандартно вмешательство выполнялось без контроля зрения под местной анестезией, практически «на ощупь», и было не всегда эффективным. После серии публикаций результатов визуально контролируемых поднаркозных операций данные об эффективности выравнились и стали сопоставимыми с зарубежными [7, 28, 29, 30]. Учитывая противоречивость научных мнений, несколько групп авторов предприняли попытки объективно выявить влияние удаления аденоидов на иммунитет. Обязательного упоминания заслуживают работы B. Zielnik-Jurkiewicz, D. Jurkiewicz, а также S.Yang [31,32]. В первой из них выполнено сравнительное контролируемое исследование показателей иммунитета у пациентов, подвергнувшихся тонзиллоаденотомии, и неоперированных детей. В ходе работы проводилось определение уровней иммуноглобулинов A, G, M; количество клеток CD3, CD4, CD8 и CMI – тест. В результате оказалось, что пациенты с аденоидами и гипертрофией небных миндалин уже имеют изменения изучаемых параметров. В ранние сроки после операции наблюдается уменьшение напряженности клеточного и гуморального иммунитета, однако уже через 6 месяцев – полная нормализация! Еще более оптимистичные результаты показала представленная статья китайских авторов. Согласно их данным, в результате аденоидэктомии предоперационные уровни IgG, IgA, IgM, CD3, CD4 и CD8 не уменьшаются. А значит, аденоидэктомия и тонзилэктомия не повреждает иммунную функцию у детей! В общую картину безопасности аденотомии укладывается работа P.S. Mattila, в которой доказано, что удаление аденоидов не усиливает симптомов аллергии и даже облегчает течение бронхиальной астмы [33]! Таким образом, исследований, доказавших отрицательное влияние аденотомии на иммунитет в доступной литературе пока не существует, а аргументы противников операции прямо или косвенно базируются на нескольких публикациях одного и того же автора, всего лишь призывающего хирургов к осторожности. В то же время в мировой литературе регулярно публикуются работы, делающие акцент на эффективности аденотомии. I. Elsherif, C. Kareemullah полагают, что хирургическое лечение аденоидов вызывает уменьшение всех признаков заболевания, кроме энуреза [34]. По их мнению, улучшение качества жизни наступает даже у тех детей, кто не имел в анамнезе обструктивного апноэ сна, храпа или изменений при полисомнографическом исследовании. A.V. Chuma и соавторы отметили улучшение вокальной функции у детей через 15 недель после аденоидэктомии [35]. J.R. Mozata-Nunez и соавторы провели хирургическое лечение 180 детей с аденоидами по поводу обструктивного апноэ во сне и получили полное исчезновение признаков заболевания уже через 7 месяцев после хирургического вмешательства [36]. Высокую эффективность аденоидэктомии при синдроме обструктивного апноэ сна отмечают также Z. Soultan и соавторы, D. Ghelfi, J.E. Kerschner и соавторы [3,4,37]. Аденоидэктомия перед тимпаностомией при секреторных отитах уменьшает вероятность повторных операций [5]. О.В. Калиниченко, Г.М. Портенко, С.Ф. Гнусаева сообщили об эффективности плановой аденотомии у детей с нарушениями гемодинамики [38]. Комплексное лечение, включающее аденотомию и применение назальных стероидов, в ряде случаев позволяет добиться стойкой ремиссии у больных, страдающих аллергическим риносинуситом и бронхиальной астмой [33]. Е.В. Борзов сообщает, что после аденоидэктомии у детей с неврологическими нарушениями отмечалось улучшение показателей электроэнцефалограммы, исчезновение признаков эпилептоидной активности, улучшение настроения, нормализация сна [39]. K. Wilson и соавторы выявили повышение уровня насыщаемости крови кислородом после аденоидэктомии [40]. Аденоидэктомия способствует увеличению роста и массы тела у детей [8, 41]. Операция также значительно улучшает качество жизни детей, способствует уменьшению частоты острых респираторных заболеваний [42]. Еще более впечатляют сообщения об эффективности визуально контролируемой аденотомии. Так, F.J. Buchinsky, M.A. Lowry, G. Isaacson исследовали с помощью ринофарингоскопии 175 детей после эндоскопической коагуляционной аденоидэктомии и не выявили ни одного случая повторного разрастания аденоидной ткани, достаточного для возобновления симптомов затрудненного носового дыхания [43]. За 20 лет в базу данных PubMed включена 101 работа, свидетельствующая о высокой эффективности аденотомии в отношении различных признаков заболевания. За этот же период не опубликовано ни одного исследования с отрицательным результатом хирургического лечения аденоидов. Говоря об эффективности, не можем обойти вниманием итоги собственного многолетнего опыта эндоскопической аденотомии. Выполнив более 2000 операций при сроках наблюдения до 10 лет, мы получили положительный субъективный результат в 93,5% наблюдений, рецидивы возникли только у 1% детей [30]. Еще одним аргументом противников аденотомии является операционный и анестезиологический риск. Действительно, хотя в целом стандартная аденотомия считается малоопасной операцией, при ее проведении возможны различные осложнения. Опасной для ребенка является аспирация крови и удаленных аденоидов, что может привести к асфиксии. Попытки разных авторов избежать этого привели к созданию специальных конструкций аденотомов, однако широкого распространения среди оториноларингологов они не получили. Одним из самых частых и опасных осложнений является послеоперационное кровотечение, которое может угрожать жизни. Риск осложнений, связанных с анестезией снизился в связи с появлением новых обезболивающих препаратов, однако относительно высокой остается возможность возникновения аспирации и отека легких. Кроме этого, возможно появление после операции инфекционных осложнений, менингита, пневмонии, подкожной эмфиземы, небно-глоточной недостаточности, оталгии, лихорадки, кривошеи, атлантоаксиального подвывиха и перелома нижней челюсти [44]. Часто аденоидэктомия, произведенная под местной анестезией, сопровождается психологической травмой и последующими нервно-психическими нарушениями [45]. Сказанное относится к уходящей в прошлое аденотомии под местной анестезией. Более современная традиционная для цивилизованных стран поднаркозная аденотомии имеет гораздо меньший уровень осложнений, но они, к сожалению, все же встречаются. Так, проведение аденоидэктомии у детей моложе 36 месяцев опасно в связи большим риском развития дегидратации и кровотечения [40]. J.P. Windfuhr описал случай массивного кровотечения вследствие аденоидэктомии, при котором потребовалась перевязка наружной сонной артерии [46]. R.S. Kakani, N.D. Callan, M.M. April предостерегают оториноларингологов от возможного развития после аденоидэктомии гнусавости вследствие небно-глоточной недостаточности [47]. K. Tzifa обращает внимание на возможные осложнения, связанные с длительным нахождением тампона в носоглотке при кровотечении после аденоидэктомии и считает, что задняя тампонада после операции не должна превышать четырех часов [48]. В последнем фундаментальном руководстве по детской оториноларингологии под редакцией R.F. Wetmor в порядке актуальности описываются следующие осложнения тонзиллоаденоидэктомии: раннее и позднее кровотечение, дыхательная недостаточность и асфиксия, дегидратация, гипонатриемия, отек легких, небно-глоточная недостаточность и синдром Гризеля [5]. Перечисленные осложнения случаются редко, но могут привести к летальному исходу. По данным авторов уровень смертности в результате этих операций существенно снизился по сравнению с началом и серединой прошлого века и сегодня находится на уровне 1 смертельный случай на 35 000 операций. Причинами смерти ребенка чаще всего бывают анестезиологические осложнения и кровотечение. Следует отметить, традиционно в США вместе с аденоидами удаляют еще и миндалины, поэтому речь идет об осложнениях не только аденоидэктомии, но и одноэтапной тонзилэктомии, которая является более серьезной и грозной в отношении осложнений операцией. Подводя итог представленного обзора, можно констатировать, что удаление аденоидов, выполненное по показаниям, не влияя отрицательно на механизм иммунной защиты, имеет высокую эффективность в отношении качества жизни детей, их физического и умственного развития, состояние вентиляции среднего уха. Становится очевидным, что сомнения в отношении хирургической тактики при аденоидах необоснованны. Основным фактором, несколько ограничивающим хирургическую активность при аденоидах, является риск операционных и послеоперационных осложнений. При этом не подвергается сомнению необходимость строгого соблюдения показаний к операции, проводить которую можно, только если возможности консервативного лечения исчерпаны.
Список литературы 1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология: Руководство для врачей. В 2 томах. Т. 1. М.: Медицина, 2005. 660с. 2. И.Б. Солдатов, ред. Руководство по оториноларингологии. 2-е изд. М.: Медицина, 1997. 365с. 3. Soultan Z., Wadowski S., Rao M., Kravath R.E. Effect of treating obstructive sleep apnea by tonsillectomy and/or adenoidectomy on obesity in children. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999; 153 (1): 33-37. 4. Ghelfi D. Sleep apneas in children. Ther Umsch. 2000; 57 (7): 463-466. 5. Wetmor R.F., Muntz H.R., McGill T.J. Pediatric Otolaryngology: principles and practice pathways.-2nd ed. Thieme, 2012. 954 p. 6. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С., Чернышенко И.О., Седых Т.К. Эволюция аденотомии (обзор литературы). Вестник оториноларингологии. 2013; 4: 23-26. 7. Зябкин И.В., Карпова Е.П., Щеглов А.О. Шейверная аденоидэктомия. Российская ринология. 2003; 2: 67. 8. Reilly B.K., Levin J., Sheldon S. et al. Efficacy of microdebrider intracapsular adenotonsillectomy as validated by Polysomnography. Laryngoscope. 2009; 119(7): 1391-3. 9. Вавилова В.П., Вайман О.А., Чернюк О.С. и др. Тактика ведения детей с сочетанной патологией лимфоглоточного кольца и аллергией. Детская оториноларингология. 2011; 1: 64-68. 10. Пальчун В.Т. Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха: Материалы Российской Научно-практической конференции. Москва, 19 - 20 ноября 2002г. М.: Экспо Пресс, 2002. 16-22. 11. Матвеева А.Ю., Зайцева О.В., Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. Аденоиды и бронхиальная астма у детей: роль местной терапии. Педиатрия, 2005; 3: 48-52. 12. Г.З. Пискунова, С.З. Пискунова ред. Pуководство по ринологии. М.: Литтера, 2011. 960 c. 13. Brandtzaeg P. The B-cell development in tonsillar lymphoid follicles. Acta Otolaryngol Suppl. 1996; 523: 55-9. 14. Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003; 67(1): 69-76. 15. Brandtzaeg P. Immune functions of nasopharyngeal lymphoid tissue. Adv Otorhinolaryngol. 2011; 72: 20-4. 16. Nadal D., Soh N., Schlapfer E. et al. Distribucion characteristics of immunoglobulin-secreting cells in adenoids. Relationship to age and disease. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1992; 24(2): 121-130. 17. Cuper C.F., Koornstra P.J., Hameleers M. et al. The role of nasopharyngeal lymphoid tissue. Immunology Today. 1992; 13: 219-223. 18. Ivarsson M., Lundberg C. 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts. Oxford, UK, September 11 – 14, 2002. UK: Elsevier, 2002. 61. 19. Rezende R.M., Silveira F. et al. Objective reduction in adenoid tissue after mometasone furoate treatment. J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76(6): 829-31. 20. Kuhle S, Urschitz MS. Anti-inflammatory medications for obstractive sleep apnea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 19(1): CD007074. 21. Berlucchi M., Sessa M. Can adenoidal hypertrophy be treated with intranasal steroids? Rev Recent Clin Trials. 2010; 5(2):123-7. 22. Berlucchi M., Salsi D., Valetti L. et al. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study. Pediatrics. 2007; 119(6): 1392-7. 23. Paulussen C., Claes J., Claes G., Jorissen M. Adenoids and tonsils, indications for surgery and immunological consequences of surgery. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000; 54(3): 403-8. 24. Гербер В.Х. Рецидивирующие аденоидные разращения у детей. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1967; 1: 11-14. 25. Ивойлов А.Ю. Рецидивирующие аденоиды и аденоидиты у детей.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 1989. 19с. 26. Ковалева Л.М. Значение повторной аденотомии и предупреждение рецидива аденоидных разрастаний. Вестник оториноларингологии. 1994; 1: 8-12. 27. Дорощенко П.М. Консервативный метод лечения детей с рецидивами аденоидных вегетаций. Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1996; 3: 11-15. 28. Мельников М.Н., Соколов А.С. Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия. Российская ринология. 2000; 1: 4-8. 29. Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала. Российская ринология. 2000; 4: 27-30. 30. Русецкий Ю.Ю., Чернышенко И.О., Седых Т.К. 10-летний опыт эндоскопической органосохраняющей аденотомии аденотомии. Российская ринология. 2012; 3: 4-8. 31. Zielnik-Jurkiewicz B., Jurkiewicz D. Implication of immunological abnormalities after adenotonsillotomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 64(2): 127-32. 32. Yang S. Alteration of the immune function in children with obstruction sleep apnea hypopnea syndrome. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2008; 22(17): 785-6. 33. Mattila P.S. Role adenoidectomy in otitis media and respiratory function. Curr Allergy Asthma Rep. 2010; 10(6): 419-24. 34. Elsherif I., Kareemullah C. Tonsil and adenoid surgery for upper airway obstruction in children. Ear, Nose, Throat J. 1999; 78(8): 617-620. 35. Chuma A.V., Cacace A.T., Rosen R. et al. Effects of tonsillectomy and/or adenoidectomy on vocal function: laryngeal, supralaryngeal and perceptual characteristics. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999; 47(1): 1-9. 36. Mozata-Nunez J.R., Mozata-Nunez M.L., Mozata-Nunez M. et al. New indication for adenoidectomy-tonsillectomy in children: elimination of obstruction in obstructive sleep apnea syndrome. Acta Otorhinolaringol. 1999; 50(1): 47-50. 37. Kerschner J.E., Lynch J.B., Kleiner H. et al. Uvulopalatopharyngoplasty with tonsillectomy and adenoidectomy as a treatment for obstructive sleep apnea in neurologically impaired children. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002; 62(3): 229-235. 38. Калиниченко О.В., Портенко Г.М., Гнусаева С.Ф. Связь хронического аденоидита с нарушениями гемодинамики у детей. Новости оториноларингологии и логопатологии. 2001; 2: 116. 39. Борзов Е.В. Особенности функционального состояния центральной нервной системы у детей с патологией глоточной миндалины. Вестник оториноларингологии. 2002; 2: 28-30. 40. Wilson K., Lakheeram I., Morielli A. et al. Can assessment for obstructive sleep apnea help predict postadenotonsillectomy respiratory complications? Anesthesiology. 2002; 96(2): 313-322. 41. Dualibi A.P., Pignatari S.S., Weckx L.L. Nutritional evaluation in surgical treatment of children with hypertrophic tonsils and or adenoids. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2002; 66(2): 107. 42. Serres L.M., Derkay C., Sie K. et al. Impact of adenotonsillectomy on quality of life in children with obstructive sleep disorders. Arch. Otolaryngol., Head, Neck Surg. 2002; 128(5): 489-496. 43. Buchinsky F.J., Lowry M.A., Isaacson G. Do adenoids regrow after excision? Otolaryngol. Head, Neck Surg. 2000; 123(5): 576-581. 44. Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в оториноларингологии. М.: Медицина, 1989. 306с. 45. Протасевич Г.С., Ковалик А.П., Глух Е.В. Осложнения во время аденотомии и непосредственно после операции. Вестник оториноларингологии. 2001; 5: 53-56. 46. Windfuhr J.P. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. J. Laryngol. Otol. 2002; 116(4): 299-300. 47. Kakani R.S., Callan N.D., April M.M. Superior adenoidectomy in children with palatal abnormalities. Ear, Nose, Throat J. 2000; 79(4): 303-305. 48. Tzifa K. 8th International Congress of Pediatric Otorhinolaryngology: Book of Abstracts. Oxford, UK, September 11 – 14, 2002. UK: Elsevier, 2002.