Никому из пациентов не нравится слово «хронический». И это легко объяснимо, ведь говоря «хронический процесс», врач чаще всего подразумевает, что не сможет пациента полностью вылечить, а значит, вроде как, и ответственность за лечение меньше. На самом деле, хронический синусит лечению поддается, хотя далеко не всегда и не в полной мере. Тем не менее, знать о том, что и как лечится, разумеется, нужно. Что же такое хронический риносинусит? Как и в случае с острым, термин «риносинусит» подразумевает воспаление слизистой оболочки как полости носа, так и околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, клеток решетчатого лабиринта), с одной либо с двух сторон. Ну а термин «хронический» означает, что основные симптомы заболевания (заложенность носа и выделения из носа) длятся не менее 12 недель, а кроме того, пациент жалуется на головную боль или боль в области лица или на снижение/ отсутствие обоняния. Ну а связан ли хронический риносинусит с полипами? Да, и достаточно часто. Вообще хронический риносинусит принято разделять на синусит с полипами и на синусит без полипов. Поговорим сначала о первом. Полипозный риносинусит. Диагноз «полипозный риносинусит» чрезвычайно неприятен, хотя и не смертелен. Полип не является опухолью: ни доброкачественной, ни тем более злокачественной. Это разросшаяся (гиперплазированная) слизистая оболочка, которая к тому же содержит очень много желез, выделяющих слизь. Вот почему одним из основных симптомов этого заболевания являются постоянные слизистые выделения из носа или стекание слизи по задней стенке глотки. Растут полипы чаще всего из клеток решетчатого лабиринта, перекрывая, в первую очередь, верхние отделы полости носа. Это обусловливает один из самых первых симптомов – снижение обоняния. Ну а когда полипы становятся достаточно большими, занимая всю полость носа, тогда присоединяется уже и самый мучительный симптом – затруднение носового дыхания или даже полное его отсутствие. Такой «классический» полипоз чаще всего является двусторонним и может сочетаться с бронхиальной астмой и аллергией на нестероидные противовоспалительные лекарства (аспирин и другие). В таком случае это заболевание называют аспириновой триадой. Заболевание тяжелое, так как лечения как такового не существует. Полипы эти можно удалять, однако чаще всего после удаления рост полипов в носу и пазухах продолжается. Тяжелый полипоз приводит к приступам бронхиальной астмы, что, в свою очередь, усиливает рост полипов – своего рода замкнутый круг. Вопрос о том, как лечить такой полипоз, является одним из самых насущных на настоящий момент. Причины роста полипов никто не знает, соответственно мы можем воздействовать только на сам процесс роста. Доказано, что рост полипов замедляют интраназальные глюкокортикостероидные спреи (мометазон, флутиказон, будесонид) – при условии, что пациент их использует регулярно и в адекватной дозировке. Как долго их следует принимать? После удаления полипов под контролем эндоскопа их следует использовать не менее полугода, так как в это время рецидив может произойти быстрее всего, а чаще всего эти спреи надо использовать и в дальнейшем. При аспириновой триаде прием таких препаратов зачастую становится пожизненным. Теперь мы плавно подошли к вопросу: когда и как нужно удалять полипы и нужно ли вообще это делать? Если полипы небольшие по размеру и не затрудняют дыхание, удалять их необязательно, однако нужно обязательно использовать вышеназванные спреи, чтобы замедлить прогрессирование процесса. Какие осложнения могут быть при длительном применении глюкокортикостероидных спреев? Практически никаких серьезных осложнений, за исключением редких случаев развития перфорации перегородки носа и незначительных кровянистых выделений из полости носа, обусловленных развитием атрофического ринита. Если полипы затрудняют носовое дыхание, удалять их, безусловно, надо. Как? До сих пор многие врачи используют для этой цели так называемый «петлевой» способ – когда в полость носа вводится металлическая петля и полипы вслепую «выдираются» из носа. Такой метод при кажущейся на первый взгляд простоте достаточно опасен – можно повредить важные анатомические структуры в полости носа, а также нарушить целостность стенки орбиты и основания черепа, вплоть до повреждения оболочек головного мозга. Гораздо более безопасным методом является удаление полипов под контролем эндоскопа. При этом хирург видит структуры носа на большом экране, что позволяет ему удалять полипы прицельно, не повреждая окружающих тканей. Следует, однако, повторить, что эндоскопический метод удаления полипов не является сам по себе гарантией того, что они не будут расти после операции. Равно как и пресловутое удаление полипов лазером. По сути, ни один способ удаления не является окончательным. Исключением являются одиночные полипы, так называемые антро-хоанальные. Этот полип растет только с одной стороны, причем не сам по себе, а из кисты, располагающейся в свою очередь в верхнечелюстной пазухе. Как раз в этой ситуации проблема может быть решена окончательно – удаление полипа и кисты при помощи специальных инструментов под контролем эндоскопа приводит к излечению пациента. Ну а что можно сказать о хроническом риносинусите без полипов? Хронический риносинусит без полипов, или хронический гнойный риносинусит. Этот вид риносинусита не сопровождается ростом полипов, однако часто является не менее трудно поддающимся лечению заболеванием. Но сначала о том, что вылечить можно. Можно и нужно вылечить одонтогенный верхнечелюстной синусит. Это первично хронический воспалительный процесс с преимущественной локализацией в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Он имеет четкую причину – пломбировочный материал либо обломок корня зуба, попавший в пазуху после лечения у стоматолога. В 30% случаев корни зубов напрямую соприкасаются со слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, что можно выявить, сделав перед посещением стоматолога ортопантомограмму. Так или иначе попав в полость пазухи, инородное тело вызывает в ней хроническое воспаление, сопровождающееся ростом грибка. Постепенно увеличиваясь в размерах, грибок занимает всю пазуху и даже выходит непосредственно в полость носа. Такой многолетний воспалительный процесс сопровождается непрестанными гнойными выделениями из носа, а также ощущением тяжести в проекции пораженной пазухи. Диагностика этого состояния очень проста: необходимо выполнить компьютерную томографию околоносовых пазух. Дополнительную информацию может предоставить эндоскопическое исследование, при котором можно в запущенных случаях даже увидеть фрагменты грибковых масс в полости носа. Лечение – однозначно хирургическое. Приоритет отдается эндоскопической хирургии. Полное удаление грибкового тела в подавляющем большинстве случаев приводит к полному прекращению воспалительного процесса и выздоровлению пациента. Гораздо сложнее дело обстоит с хроническим гнойным риносинуситом, не имеющим четкой причины. Конечно, очень важно полностью и правильно лечить острый риносинусит. Конечно, чрезвычайно важно улучшить носовое дыхание, выполнив операцию на искривленной перегородке носа или увеличенных носовых раковинах. Но, к сожалению, достаточно часто это не приводит к полному выздоровлению пациента. Если взять посев отделяемого на бактерии из полости носа или пораженных пазух, то часто высеваются сапрофиты – микробы, населяющие нормальную слизистую оболочку. При эндоскопическом исследовании или на компьютерной томограмме околоносовых пазух также часто можно увидеть дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи – в этом случае эндоскопическое вмешательство с объединением естественного и дополнительного соустья может привести к уменьшению частоты рецидивов синусита, но редко избавляет пациента от жалоб в полной мере. Еще хуже дело обстоит с хроническим фронтитом – воспалением лобной пазухи. Лобная пазуха соединяется с полостью носа в очень узком, похожем на песочные часы, месте. И хирургические манипуляции в этой области, оправданные в случае постоянных головных болей, увы, часто приводят к рубцеванию и рецидивированию синусита, то есть опять же к рецидивированию головных болей. Что касается медикаментозных методов лечения, к ним, в первую очередь относится постоянное промывание полости носа солевыми растворами или растворами морской воды, что является важным и полезным мероприятием. Кроме того, как до, так и после хирургического вмешательства применяют уже названные выше интраназальные глюкокортикостероиды, а также антибиотики. Последние следует применять строго по назначению врача и не менее 2 недель (в некоторых случаях их используют непрерывно на протяжении нескольких месяцев). Таким образом, диагностика хронического риносинусита не представляет сложностей - в большинстве случаев для этого достаточно выполнения компьютерной томографии околоносовых пазух и сбора анамнеза. Лечение же, как медикаментозное, так и хирургическое, чаще всего не является панацеей – хронический риносинусит достаточно часто рецидивирует, приводя к снижению качества жизни пациента.