Основным проявлением таких распространенных диагнозов как «вазомоторный ринит», «хронический ринит» «гипертрофический ринит» является увеличение носовых раковин. Вообще современная классификация хронических ринитов насчитывает добрый десяток форм, но для пациента нет большого смысла в них разбираться – клинические проявления и лечение большинства разновидностей все равно одинаково. Поговорим о самых распространенных – вазомоторном и гипертрофическом рините. Сами по себе носовые раковины (наиболее значимы для дыхания нижние, о них и пойдет речь) – это естественные анатомические образования, расположенные в полости носа, по бокам от перегородки носа. Вместе с перегородкой они формируют общий носовой ход, по которому проходит воздух при дыхании. Носовые раковины выполняют основную работу по очищению, согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, выступая своеобразными фильтрами. Все это достигается за счет строения носовой раковины – она состоит из костной основы, покрытой очень толстой слизистой оболочкой, пронизанной огромным количеством кровеносных сосудов – как губка. За счет наполнения кровью этих сосудов или оттока из них размер раковины может меняться в несколько раз. Причины наполнения раковины – воспаление, аллергия, раздражающие факторы и нарушение регуляции тонуса сосудов. Наполненная кровью, отечная раковина суживает носовой ход, в результате носовое дыхание улучшается. При уменьшении кровенаполнения размер раковины уменьшается, носовой ход соответственно расширяется и дыхание становится лучше. На этом основаны методы консервативного лечения вазомоторного ринита. Со временем сосуды раковины перестают суживаться, реагировать на сосудосуживающие капли. Слизистая оболочка замещается рубцовой или полипозной тканью. Так формируется гипертрофический ринит, который консервативно лечить уже бесполезно. Самый поверхностный слой – мерцательный эпителий, работа которого помогает очищать полость носа от бактерий, вирусов и микрочастиц. Поэтому его лучше не повреждать. Консервативное лечение. В свое время было предложено огромное количество методов консервативного лечения вазомоторного ринита – кто то наверняка помнит мазь Симановского, позже - электрофорез с димедролом и хлористым кальцием, еще позже – фонофорез с гидрокортизоном. Это самое любимое в прошлом веке. Сегодня все забыто. Забыто, потому как неэффективно. Внутриносовые блокады. Стоит упомянуть об еще одном методе лечения вазомоторного ринита, который заслуживает внимание. Речь идет о «внутриносовых блокадах». Название не совсем правильное. О «блокадах» можно говорить, только если используется местный анестетик, который «блокирует» нервный импульс. Если это не анестетик – то правильнее говорить о внутриносовых иньекциях. Начиналось все конечно с «блокад», раньше пытались лечить вазомоторый ринит введением в раковины новокаина. В некоторых случаях это давало эффект – возможно действительно прерывалась патологическая импульсация и тонус сосудов менялся. Кроме того, сам укол в очень чувствительную носовую раковину приводил к рефлекторному спазму сосудов и уменьшению кровенаполнения. Беда в том, что результат, если он и был, то, как правило, был кратковременным. Процедура, кстати, была не из приятных. Позже стали колоть в раковины различные препараты гормонов-кортикостероидов. Сначала это была суспензия гидрокортизона, затем – дексазон, кеналог или дипроспан. Гидрокортизон благополучно ушел в прошлое – его перестали применять, особенно после появления сообщений о случаях слепоты. Посчитали, что при общности кровотока частички суспензии из сосудов носовых раковин могут попасть в артерии сетчатки и вызвать их эмболию. Сегодня наиболее популярным препаратом для введения в раковину является дипроспан – мощный кортикостероид длительного (2-3 недели) действия. Введение дипроспана почти всегда уменьшает носовые раковины, естественно. Ведь кортикостероиды – эта группа препаратов, которая обладает самым сильным противоотечным, противовоспалительным, антиаллергическим, антипролиферативным и т.п. действием. Спорит бесполезно. Следует учесть только несколько ньюансов. 1) Носовая раковина имеет чрезвычайно активное кровоснабжение, введение любого препарата в раковину – это обязательное введение в сосудистое русло. Через несколько минут введенный дипроспан поступает в системный кровоток. Дальше – системное действие, которое можно было получить и при другом пути введения. Действительно – уколите препарат внутримышечно и у Вас тоже задышит нос. 2) Эффект введения гормонов всегда временный. 3) Системное введение больших доз гормонов – это всегда угнетение работы собственных надпочечников. Понятно, что после одно- и двукратного введения функция надпочечников скорее всего восстановиться, дальше будет хуже. Так что давайте оставим системные гормоны для своих показаний, все равно мы не вылечим ими вазомоторный ринит. Применение сосудосуживающих капель при вазомоторном рините не критиковал только ленивый. Оториноларингологии гневно осуждают их бесконтрольное применение и свободную продажу, при этом многие из них живут за счет операций на носовых раковинах у как раз пациентов с медикаментозным ринитом. Что будут делать ЛОР хирурги, если сосудосуживающие капли действительно поставят под жесткий контроль?). О медикаментозном рините и «нафтизиновой зависимости» отдельная статья.
Сегодня о какой то эффективности безопасного консервативного лечения вазомоторного ринита можно говорить только в связи с двумя лечебными факторами – солевыми промываниями и назальными стероидами. Солевые промывания (ирригационные процедуры, носовые души) – метод, известный в различных модификациях с древности и вошедший даже в йогу и аюрведу. Заключается просто в закапывании, орошении или промывании полости носа соленой водой в гипертонической или изотонической концентрации. Не смотря на древность и простоту – метод часто работает. Механизм заключается в первую очередь – в рефлекторном сокращении раковин при промывании. Носовое дыхания сразу улучшается. Кроме того, нос очищается от различных раздражающих факторов.
Конечно эффект не такой, как от сосудосуживающих капель, но зато метод безвредный и промывание можно повторять бесконечно. В качестве соленой воды может выступать вода моря, океана или просто физиологический раствор. Никакой разницы нет. Разливание соленой воды в баночки и ее продажа по цене серьезных лекарств – выгодный бизнес, компании стараются придумать какую-нибудь завлекательную «фишку». То там магний, то калий, то примешаны травки. Кто-то акцентирует внимание на море, из которого вода набрана, кто-то - на глубине. Кто-то воду разводит, а кто-то выпаривает. Понятно, что это все это маркетинговые уловки и значат они для Вашего носа мало. Разве что для кошелька. Для выбора препарата значение имеет 3 вещи: концентрация соли (гипертонические раздражают нос сильнее но обладают еще и бактерицидным действием, изотонические – мягче), дизайн баллончика (влияет на удобство применения) и сила струи (особенно актуально для детей). Выбирайте, что Вам удобно и пользуйтесь! Если промывания не работают, то более тяжелая артиллерия это т.н. «назальные стероиды». По-русски – гормоны для забрызгивания в нос. Ингаляционное или интраназальное введение кортикостероидов местного применения соответственно произвело в свое время революцию в отношении лечения астмы и аллергического ринита. Смысл прост – кориткостероиды, выпущенные в виде специальной формы, попадают на поверхность носовых раковин, где, во время прямого контакта со слизистой оболочкой, действуют на нее всеми своими гормональными лечебными факторами (см. выше). При этом в кровь их попадает очень мало, они разрушаются при первом прохождении через печень и не успевают оказать системного вредного действие. Свойство препаратов попадать в организм называют биодоступностью. В случае назальных стероидов считается, что чем биодоступность меньше, тем лучше. Производители борются друг с другом за доли процента снижения биодоступности. Хотя это не имеет никакого отношения к эффективности. Критиковать назальные стероиды не имеет большого смысла, сегодня их применяют миллионы пациентов и видят результат. Мы только должны помнить, что препарат работает, только когда постоянно поступает в нос. Как только мы перестали его применять – симптомы вазомоторного ринита возвращаются. Это не очень удобно для пациентов – постоянно быть привязанным к своему баллончику. Тем более, что препараты не дешевые. Конечно, у астматиков чаще всего нет выбора, а вот в отношении вазомоторного ринита выбор всегда есть – хирургическое лечение. Другой недостаток назальных стероидов – нежелательное местное действие на слизистую оболочку. Чаще всего это сухость и атрофия слизистой оболочки, иногда до такой степени, что возникают носовые кровотечения. В инструкции упоминается про такие осложнения как про редкие, но, мне в последнее время кажется, что они случаются гораздо чаще, чем говорит об этом производитель. Думаю многие коллеги тут со мной согласятся. Пациентов, которые добросовестно «сидят» на назальных стероидах, при риноскопии видно сразу: тонкая, раздраженная слизистая оболочка, геморрагические корки и просвечивающие сосуды на перегородке. Если при аллергическом рините от назальных стероидов никуда не деться, то при других формах ринита более обоснованным представляется небольшое хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение вазомоторного и гипертрофического ринита. Мы уже проговорили, что плохое носовое дыхания при различных формах ринитов это результат увеличения размера носовых раковин. Логично, что для восстановления дыхания раковину надо уменьшить. Самый легкий путь – отрезать ее. Так и делали раньше, операция эта называлась конхотомия. Нос рассматривали в основном как отверстия для дыхания, все что мешало, старались убрать. Конхотомия была (где то еще есть) кровавой и травматичной операцией, для ее выполнения было придумано несколько пугающих обывателя модификаций ножниц и конхотомов. Как правило, вмешательство приносило только временный эффект, затем начинались серьезные проблемы – сухость и корки в носу, продолжающееся ощущение нехватки носового дыхания, носовые кровотечения, боль в глубине носа и головная боль при дыхании. Нос лишался своей защитной функции, что приводило к развитию заболеваний нижележащих дыхательных путей – фарингитам, ларингитам и бронхитам. Такие носы называют «пустыми». За счет плохо работающего цилиарного транспорта в них постоянно живет инфекция. Некоторые авторы сравнивают удаление раковины с ампутацией конечности – в обоих случаях нарушается заданная природой функция. Часто встречающиеся отголоски славной советской оториноларингологии - удаленные на 2/3 длинны нижние носовые раковины с недорезанными задними концами. Недорезанными, потому то задние отделы через рефлектор было плохо видно, ножницы не доставали, кровь заливала поле, а пациент кричал и дергался. Со временем задние концы компенсаторно увеличивались, пытаясь хоть как то уменьшить поток холодного, сухого и грязного воздуха, и иногда превращались в своеобразные полиповидные шары, распространяющие в носоглотку и полностью блокирующие носовое дыхание. При том, что в передних отделах из-за атрофии скапливалось большое количество корок с неприятным запахом и сильнейшими ощущения сухости и дискомфорта. Пациентам таким не позавидуешь, потому, что реально помочь им трудно. Да, можно удалить гипертрофированные задние концы, улучшив дыхание, собственно это мы иногда и делаем, но устранить сухость и создать новые носовые раковины практически невозможно. Пациенты обречены на пожизненное промывание носа солевыми растворами, ежедневные очищения от корок, закапывание масла, применение мазей. Сегодня столько уже сказано и написано про вред удаления носовых раковин, но эпопея продолжается – «свежие» пациенты после конхотомии все появляются на консультациях…. С учетом сказанного, задача хирурга сегодня - восстановить носовое дыхание при сохранении носовой раковины с ее поверхностным слоем. То есть раковину надо просто уменьшить. И для этого разработано десятки способов, которые можно разделить на две большие группы – 1) редукция (уменьшение) носовых раковин с помощью физических методов и 2) их уменьшение хирургическими инструментами, т.н. «холодная» конхопластика. Начнем со второй группы. Самым распространенным в нашей стране вмешательством при увеличении носовых раковин является «подслизистая вазотомия нижних носовых раковин». Суть методики состоит в отслаивании слизистой оболочки от костного остова через меленький доступ в области переднего конца раковины. И все. Считается, что такое действие приводит к уменьшению кровенаполнения слизистой оболочки, образованию рубца в подслизистом слое и, в конечном итоге, уменьшению носовой раковины. Опытные хирурги всегда сочетают подслизистую вазотомию нижней носовой раковины с ее латеропозицей (надламыванием и сдвиганием в сторону – см. ниже), и правильно делают! Правильно, потому, что латеропозиция и дает результат операции. А собственно подслизистая вазотомия – малоэффективный ритуал кровопускания. Подчеркиваю, что это мое личное убеждение и еще раз выражаю свое глубокое уважение людям, популяризовавшим эту операцию у нас в стране. Но я пришел к этому убеждению, выполняя вазотомию более 15 лет. Хотя сомнения были с самого начала и касались обоснования метода. Почему он должен работать? Действительно, все оториноларингологи знают, что слизистая оболочка полости носа очень хорошо кровоснабжается за счет нескольких крупных артерий, таких как передняя и задняя решетчатые и крылонебная. Проходя через костные каналы уже в толще эти сосуды делятся на веточки, пронизывающие всю слизистую оболочку. Может и есть какие то микрососуды между слизистой оболочкой и костной пластикой раковин, но основной кровоток идет ВДОЛЬ носовой раковины. Мы можем сколько угодно отделять слизистую оболочку от кости и укладывать на место – кровообращение пострадает мало. Ведь не становится обычно тоньше слизистая оболочка перегородки носа, когда мы отслаиваем ее от хряща при септопластике, а потом укладываем на место. Мало того, она обычно становиться толще. Рубец в подслизистом слое только увеличивает ее объем. Образовавшаяся в созданной полости гематома тоже увеличивает объем раковины. Так или иначе, но я в последние годы перестал выполнять эту операцию и нисколько не жалею. Конечно же, более эффективными методами являются операции, при которых раковина уменьшается за счет удаления части ткани. И лучше, чтобы это было выполнено в подслизистом слое. Такие операции объединены общим названием конхопластика, существует много модификаций. В России наиболее популярен вариант, называемый «подслизистая остеоконхотомия», суть которой заключается в удалении части костного остова нижней раковины. После этого раковина уменьшается в объеме и вдобавок приобретает более вертикальное положение, что тоже расширяет носовые ходы. Операция достаточно травматична, почти всегда требует тампонады носа, связана с выраженным послеоперационным отеком раковин. Но все это компенсируется достаточно быстрым заживлением и хорошим отдаленым результатом. Мое субьективное мнение и мнение моих коллег подтверждается многими серьезными исследованиями, например – работой Passali et al. (2003), где сравнивалось 6 методов, в том числе, лазер, электрокоагуляция и криодеструкция. Но самым эффективным оказалось применение подслизистой турбинопластики с латеропозицей [http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/lary.24182/asset/lary24182..... Некоторые применяют для конхопластики шейвер – специальный инструмент, «выгрызающий» раковину изнутри при сохранении (в идеале) поверхностного слоя. Это вмешательства проходит еще под названием «подслизистая шейверная редукция носовых раковин». Шейвер, к сожалению, не всем доступен. И сохранить поверхностный слой удается не всегда. А так, метод эффективный и функциональный. Немножко отдельная тема – увеличенные задние концы нижних носовых раковин. Когда мы говорим, что отрезать раковины плохо – это касается функциональных передних и средних отделов. Задние концы к таковым не относятся, считается, что их можно смело убирать при гипертрофии. Мы, собственно, так и делаем. Особенно эффективен этот метод при так называемом «постназальном стекании» слизи. Когда то задние концы отрезали полипной петлей, сегодня это чаще делают эндоскопическими ножницами или шейвером. Не все хирурги любят эту процедуру из за риска послеоперационного кровотечения. Область задних концов нижних носовых раковин трудно прижать тампоном – он проваливается там в носоглотку. А кровотечение может быть очень сильным, случаев таких было немало. Поэтому удаление задних концов всегда должно сочетаться с биполярной коагуляцией. Ну и конечно, существенно облегчает работу с задними отделами в полости носа эндоскопия. Другая группа методов, имеющая большую группу поклонников среди оториноларингологов – методы физического воздействия (не в смысле «физической силы», а в смысле применения какой то физической энергии, чаще всего электротока). При появлении каждого нового вида энергии, его тут же начинают применять для уменьшения носовых раковин. И каждый раз метод становиться модным, а потом медленно уходит в историю. Когда то активно применяли гальванокоагуляцию – прижигание раскаленным от тока металлом. Прибор был похож на выжигатель для школьных уроков труда. Электрод раскаляли до красна и прижимали к раковине. Все это сопровождалось шипением и ароматом шашлыка. Позже популярным стало ультразвуковое воздействие на раковины, которое красиво называли «дезинтеграция». Отличительной чертой этого метода была очень неудобная громоздкая рукоятка и очень долгий период отхождения белого струпа. Популярностью пользовалась так же криодеструкция носовых раковин, только вместо выжигания, при этом методе раковины «вымораживались». Метод был неудобен тем, что требовал хранения и использования жидкого азота, был связан со специальными мерами безопасности. Сегодня наиболее популярными методиками является высокочастотная электрокоагуляция, радиочастотная коагуляция и коблация. Отдельная эпоха – лазерная хирургия носовых раковин. Разная длина волны у разных типов лазеров обеспечивает разную глубину ожога и некроза тканей. При этом самый «деликатный» - СO2 лазер, достоинствами которого является минимальное повреждение окружающих тканей, при воздействии на раковины не особенно эффективен. Ведь там как раз нужно глубокое проникновение в ткани и глубокая зона некроза, чтобы реально уменьшить объем раковины. Для этих целей больше подходят контактные лазеры, например полупроводниковый. Я без перерыва работал на носовых раковинах с диодным лазером около 8 лет, был очень доволен результатом. Но сейчас, когда такого лазера нет под рукой, ничуть не страдаю – его легко можно заменить т.н. «радиоволновой» редукцией. К счастью, эпоха лазерного сумасшествия пациентов проходит, люди наконец начинают понимать, что это не панацея, а просто инструмент, которым можно сделать хорошую операцию, а можно – плохую. И инструмент этот можно заменить другим инструментом. Красивое слово «радиоволновое воздействие», кстати, обозначает всю ту же электрокоагуляцию, только с использованием особых параметров высокочастотного тока. Необходимо четко представлять, что все методы физического воздействия направлены на развитие локального некроза ткани с целью уменьшения ее объема. И наиболее «малоинвазивные», щадящие методики наименее эффективны в отношении уменьшения ткани. Если мы хотим уменьшить раковину, мы должны обеспечить глубину повреждения. На самом деле, большой разницы в эффективности различных «высокоэнергетических» техник нет, что было доказано несколькими сравнительными исследованиями. Этот пост могут читать коллеги, поэтому, чтобы не быть голословным, я привожу несколько ссылок [http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19915467; http://onlinelibrary.wiley.com/store/10.1002/lary.24182/asset/lary24182.... http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11190749]. А в одном из наиболее серьезных исследований такой авторитетный и честный ученый как Edberg Huizing вообще называет высокоэнергетические методы деструктивными и советует применять «холодную» хирургию. В конечном итоге результат очень сильно зависит не от метода воздействия, а от усердия хирурга и времени воздействия. Можно щадяще уменьшить раковины травматичным и «обжигающим» биполярным коагулятором, а можно сжечь их совсем более современными, деликатными и малоинвазивными «Сургитроном» или «Коблатором». Поэтому не стоит искать самый лучший метод коагуляции, лучше искать хирурга, который правильно сделает это имеющимся у него методом. Другим популярным методом коррекции раковин является т.н. «латеропозиция» носовых раковин – то есть их надламывание и смещение в стороны. Метод особенно любят пластические хирурги. Не заморачиваясь коррекций перегородки в глубоких отделах и не владея методиками конхопластики так они интуитивно пытаются компенсировать носовое дыхание, ухудшающееся при редукционной ринопластике. Самое интересное, что этот, казалось бы грубый и примитивный прием, является довольно эффективным, малотравматичным и функциональным – полость носа расширяется, но слизистая оболочка не травмируется и сохраняется, осуществляя потом нормальную работу полости носа. Главное – не переусердствовать и не сломать медиальную стенку пазухи или лобный отросток верхней челюсти. Я практически всегда совмещаю конхопластику с латеропозицей раковин, стараясь, конечно, делать это нежно. Подводя итог и упрощая: 1) При затруднении носового дыхания конхопластику делать надо, обычно это эффективнее коррекции перегородки. 2) Любой физический метод воздействия на раковины, будь то лазер, ультразвук или радиоволна, это в конечном счете вариант прижигания тканей раковины с их последующим некрозом и рубцеванием. Чем мягче и деликатнее метод, тем он менее эффективен в отношении уменьшения размера раковины. 3) Большой разницы в результатах при воздействии на раковины различными физическими методами и видами аппаратов нет, все зависит от времени воздействия и режима. Каждая клиника хвалит тот аппарат, который имеет. 4) Конхопластика любыми «высокоэнергетическими» методами легче переносится пациентом, не сопровождается кровотечением, не требует, как правило, тампонады, но имеет длительный (до нескольких месяцев) послеоперационный период, сопровождающийся сухостью и образованием корок. Кроме того, выше риск поздних кровотечений при отхождении корок. 5) Эффективность подслизистой вазотомии сомнительна, результат достигается за счет одноэтапной латеропозиции. 6) Подслизистая остеоконхотомия и другие «кровавые» виды конхопластик более травматичны, связаны с выраженным отеком раковин в послеоперационном периоде, требуют обязательной тампонады, но более эффективны и после них полость носа заживает быстрее. 7) Задние концы раковин можно, а иногда и нужно резецировать. 8) Сами раковины все же лучше не отрезать.