Ринопластика

Ринопластика
31 Jan 2017 0

Ринопластику – вмешательство, связанное с изменением размеров и формы наружного носа, рассматривают сегодня как наиболее сложную и не предсказуемую, но, в то же время одну из самых популярных операций. Ничто не вносит такой вклад в формирование внешности и образа человека, ничто не влияет так на его психологическое самоощущение, как форма наружного носа.

Не будем повторять общеизвестные факты и рассказывать избитые истории, существует огромное количество примеров, от литературных Пиноккио и Сирано де Бержерака, до голливудских звезд. Перейдем сразу к практическим вопросам.

Виды ринопластики.

Сегодня принято делить ринопластику на несколько видов, среди которых эстетическая, направленная только на улучшение внешности, функциональная, связанная с восстановлением носового дыхания, а так же реконструктивная, выполняемая при грубых врожденных или возникших в результате травм и операций дефектах наружного носа. Последняя разновидность относится к очень узкому сложному разделу восстановительной хирургии и заслуживает отдельной статьи. На этой страничке мы уделим внимание первым двум разновидностям. Эстетическая ринопластика. Подавляющее большинство обывателей под ринопластикой подразумевает именно эстетическую операцию, которая выполняется у здоровых людей для улучшения внешнего вида. При этом косметический недостаток не всегда существует объективно, большую роль при определении показаний играет фантазия, эстетическое чувство и мироощущение пациента и хирурга. Среди хирургов часто встречаются такие термины, как редукционная и аугментационная эстетическая ринопластика. Первая является операцией, уменьшающей размеры наружного носа. Так как в народе глубоко укоренилось заблуждение, что красивый нос – это маленький нос, то таких операций выполняется очень много, особенно в тех странах, где распространены характерные крупные арабские, средиземноморские или кавказские носы. И в нашей стране подавляющее большинство эстетических операций – редукционные. Хотя в мире есть регионы с обратной тенденцией – в Юго-восточной Азии гораздо более популярны аугментационные (увеличивающие) операции. Для того чтобы получить нос, похожий на «европейский», маленькие азиатские носы приходится увеличивать. При этом не понятно, почему весь мир, прекрасный в своем расовом разнообразии, должен стремится именно к таким «европейским» канонам красоты. Но это уже совсем другая история. Функциональная ринопластика.

 

 

Словосочетание стало модным в последние годы и активно эксплуатируется в рекламных объявлениях. При этом заявленные операции чаще всего далеки от действительно функциональных. Существует мнение, согласно которому функциональной ринопластикой называют операцию, которую хирург выполняет для изменения формы носа, однако при этом учитывает физиологию и старается использовать ряд технических приемов для профилактики послеоперационных функциональных расстройств. Однако, по сути это все равно эстетическая ринопластика, поэтому мы считаем, что трактовка несколько неточна. Правильнее функциональной ринопластикой называть операцию, которая изначально выполняется для улучшения носового дыхания пациентам с его затруднением. Самым частым показанием для такой операции является дисфункция или недостаточность носового клапана – участка, расположенного на входе в полость носа между перегородкой и мягкими боковыми стенками наружного носа. Если эта область сужена, то человек будет дышать плохо и ему не поможет коррекция перегородки носа или уменьшение носовых раковин. Клапан приходится расширять или укреплять, а так как это связано с вмешательством на наружном носе, то операция, по сути, будет являться ринопластикой. При этом конечно учитывается эстетика и хирург одновременно может улучшить и форму носа. Однако, не всегда. В некоторых ситуациях расширение носового клапана приводит к визуальному расширению спинки и ухудшению формы носа. Но носовое дыхание в данном случае важнее. Психологические аспекты. Эстетическая ринопластика, это операция, для которой чрезвычайно трудно определить строгие показания. Существуют работы психологов, которые показывают, что в разные периоды жизни до 25% населения недовольны формой своего наружного носа. У большинства эти мысли проходят с возрастом, однако у некоторых становятся навязчивыми. Пациенты начинают связывать неудачи в личной жизни и на работе с особенностями своей внешности, что еще больше усиливает психологическую неуверенность, формирует комплекс неполноценности и укрепляет желание сделать ринопластику. Интересно, но иногда в таких ситуациях ринопластика, выполненная без очевидного косметического дефекта, меняет самоощущение пациента и прибавляет ему уверенности, влияя на поведение. То есть операция выполняет роль психологического лечебного фактора. И в то же время миллионы людей живут комфортно с носом, который очевидно не эстетичен. Международные рекомендации привлекать психологов для уточнения показаний к ринопластике и предупреждения «ненужных» операций в наших условиях, к сожалению, пока не работают. Показание для операции. Решение выполнить ринопластику – итог переживаний и сомнений. И принять его не просто. Ваше мнение о форме носа необъективно. Очень трудно найти объективную подругу. Родители всегда необъективны, наши дети для нас самые лучшие. Чуть больше следует доверять мнению Вашего супруга (супруги) или любимого человека. Как правило, эти люди хотят Вам добра и реальнее оценивают ситуацию. В качестве совета перед принятием решения могу порекомендую задать себе простой вопрос: что и как изменится в моей жизни после этой операции? Очень часто оказывается, что, по-большому счету, ничего не изменится. Тот же круг общения и отношения с близкими, та же ситуация на работе и карьерные перспективы, те же проблемы и радости. Если так – забудьте о ринопластике! Риск абсолютно не оправдан. Отбор пациентов. Чрезвычайно сложен вопрос отбора пациентов на ринопластику. Операция стоит денег, хирургия в данном случае является бизнесом, а любой бизнес строится на количестве продаж, то есть привлеченных пациентов. Поэтому часто вмешательства выполняются без веских показаний и без учета последствий. С другой стороны, обжигавшиеся хирурги тщательно взвешивают риск операции. На всех международных курсах, семинарах и мастерклассах нам говорят о необходимости отказывать пациентам, например при дисморфофобии, в критические периоды жизни или просто полагаясь на «шестое» чувство. Я стал замечать, что с приобретением опыта все чаще и чаще отказываю пациентам в ринопластике. Те редкие ситуации, когда поддавшись на уговоры пациента, я не послушал свою интуицию, почти всегда оставляли не полное удовлетворение результатом операции.

 Иногда приходится побороть в себе желание взяться за сложный нос в качестве спортивного интереса. Хирургия не спорт, риски должны быть взвешены. Вообще, отказ хирурга, а тем более нескольких хирургов оперировать Ваш нос является очень веским аргументом в пользу отмены ринопластики. Опытные ринохирурги уже интуитивно чувствуют, что а) результат в Вашем случае может быть не очень хороший; б) что даже хороший результат Вас не устроит. Конечно, рано или поздно, Вы найдете доктора, который возьмется за Вас по коммерческим соображениям или недооценив ситуацию. Но стоит ли рисковать? Возраст для ринопластики. Самый ранний. Нос растет долго, до 20, а по некоторым версиям – до 25 лет. Оперировать растущий нос нежелательно – во время операции ткань повреждается, появляются зоны, где рост прекращается, при том, что другие отделы продолжают расти. Поэтому образуются вторичные деформации, которые могут быть гораздо хуже изначальных. Логичнее было бы вообще не делать ринопластику до 20-22 лет. В то же время, современные дети взрослеют рано. И часто в 14-15 лет нос уже вырастает до больших размеров, травмируя незрелую еще психику. Особенно часто такие проблемы возникают у представительниц кавказских народов. В каком возрасте хирург уже может помочь? Долго не мог найти для себя четкого ответа на этот вопрос, специально опросил более десятка ведущих мировых хирургов-ринопластиков и поразился противоречивостью мнений. Кто-то называет определенный возраст, как правило 18 или 20 лет, кто-то предлагает оперировать «через 2 года после «полового созревания», кто то (таких абсолютное меньшинство) вообще не видит препятствий в возрасте. Конечно, надо рассматривать каждый случай индивидуально, но я для себя решил не оперировать наружный нос раньше 18 лет. Во-первых, операция в более раннем возрасте грозит осложнениями и неприятными последствиями, во-вторых – большинство деформаций в этом возрасте являются «мнимыми», они связаны юношеским (девичьим) максимализмом и недовольством подростков своей внешностью. Ничего не случится в жизни 14-15 летней девушки, если она проживет еще пару лет с носом, который ей кажется некрасивым. Практика показывает, что как только у нее появляется молодой человек, самооценка резко повышается и вопрос ринопластики очень часто становится неактуальным. Сказанное не относится к грубым деформациям носа, являющихся проявлением врожденных челюстно-лицевых аномалий. Их нужно оперировать в детстве, проводя дополнительные корригирующие вмешательства в процессе взросления. Но это другая тема. Самый поздний. Когда то, постигая азы советской хирургической школы, мы учились боятся возрастных пациентов. Считалось, например, что не стоит делать плановых септопластик после 50 («столько лет жил и дальше доживет»), а тонзилэктомий – после 40. Что уж говорить о ринопластике. Однако времена изменились и нам сейчас ближе подход, согласно которому человек должен жить комфортно и полноценно в любом возрасте. Для многих настоящая жизнь только начинается после 50 лет. Но в ринопластике возраст особенно влияет на результат. Кровоснабжение, тургор и эластичность тканей необратимо и неумолимо ухудшаются. Состояние тканей у всех разное, поэтому возрастную границу назвать невозможно, хирург ищет компромисс между желанием пациента и риском осложнений. К счастью, желающих делать ринопластику после 50 лет не так много. В этом возрасте на первый план выходит проблема возрастных изменений кожи лица и более актуальной становится подтяжка. Сказанное относится к эстетической ринопластике. Если говорить о функциональной, то тут наоборот: показания с возрастом становятся все более вескими, ткани носа становится мягче и слабее, крылья носа подвисают, клапан носа суживается. Хирург обязан восстановить пациенту носовое дыхание, которое в старости может быть даже более важным. Поэтому функциональные ринопластики пациентам после 60 лет не являются редкостью, их можно и нужно выполнять. Сам наблюдал такую операцию у 76 летнего пациента, которую бельгийские коллеги проводили без всяких сомнений. Пластик или оториноларинголог? Мне, как ЛОР врачу, поддерживая честь мундира, хотелось бы сказать «конечно оториноларинголог! Ведь он оперирует более функционально, может заодно сохранить или даже восстановить носовое дыхание и знает все о внутриносовых структурах». Однако не все так просто. Занимаясь прицельно ревизионными (повторными) операциями и анализируя результаты работы предыдущих хирургов, я понял, что, к сожалению, отечественные ЛОР врачи не всегда хорошо выполняют эстетическую ринопластику. Просто в силу малого опыта и особенностей отечественной традиционной ЛОР школы, которая в советские времена совсем не думала о внешности. Перестроится трудно, отсюда устаревшие хирургические техники и не всегда адекватные представления об эстетике и базовых принципах пластической хирургии. Да и функциональной ринопластикой, операцией, улучшающей носовое дыхание, владеют немногие оториноларингологи, так как проблема носового клапана до последнего времени у нас игнорировалась. За рубежом, кстати, ситуация другая – большинство лучших ринопластиков мира пришли из оториноларингологов. Но это не значит, что пластические хирурги однозначно лучше – многие из них оперируют без учета функции носа, отсюда послеоперационные проблемы с носовым дыханием. Да и эстетика тоже часто хромает. И уж конечно, пластический хирург не поможет, если имеются сопутствующие внутриносовые проблемы или патология околоносовых пазух. В России есть замечательные пластики, которые подходят к операциям на носе физиологично, применяя современные принципы функциональной ринохирургии, но их легко сосчитать по пальцам. Поэтому ответ на поставленный вопрос должен быть следующим: «хороший хирург». И не важно, из какой специальности он вышел. Подготовка к операции. Стандартная подготовка включает предоперационное обследование и исключение из рациона алкогольных напитков и аспириносодержащих препаратов. Других специальных мероприятий обычно не требуется. Однако, нельзя давать рекомендации, противоречащие установкам выбранного Вами хирурга, поэтому скажу просто – спрашивайте о подготовке у Вашего врача. Моделирование (морфинг). Один из дискуссионных вопросов ринопластики. Каждый пациент пытается представить, как он будет выглядеть после операции. Такую возможность якобы предоставляет моделирование. Однако наивно рассчитывать, что прооперированный нос будет полностью похож на смоделированный. Как правило, отличия существуют, особенно в прямой проекции, что может привести к разочарованию пациента и юридическим проблемам для врача, не выполнившего «обещанное». Сегодня у отечественных хирургов принято делать моделирование, но это больше похоже на дань моде или обусловлено желанием соответствовать стереотипу «современного» хирурга. Кроме того, моделирование является сильным бизнес-инструментом и помогает привлечь клиента. Если нарисовать пациенту красивый нос в качестве ожидаемого результата операции, то с большой долей вероятности он согласится у вас оперироваться. Случающее несоответствие модели и результата послужило причиной принципиального отказа от моделирования многих западных хирургов. Пациент может использовать изображение смоделированного носа в качестве основания для претензий хирургу при несовпадении результата. С другой стороны, хирургу порой трудно бывает понять эстетические представления пациента и хотя бы приблизительно понять, что человек хочет. Тут приходится прибегать к моделированию, объясняя, что это только ориентирующая процедура. Некоторые известные западные хирурги делают морфинг, чтобы отсеять нежелательных пациентов. Логика проста – если пациенту не нравится эстетически идеальный нарисованный нос, то и результат операции, который скорее всего будет хуже, ему точно не понравится. Я в большинстве случаев все же уточняю предпочтения больного с помощью морфинга. Это больше нужно хирургу, для лучшего понимания желаний пациента. Выбор анестезии. Подавляющее большинство ринопластик выполняется под наркозом. Причем, как и при других ЛОР операциях, это должен быть эндотрахеальный наркоз – то есть общая анестезия с введением в дыхательные пути интубационной трубки и вентиляцией через нее. Только такая схема позволяет надежно избежать интраоперационного попадания крови в дыхательные пути и смело менять положение головы пациента. Современные препараты для наркоза обеспечивают комфортную работу хирурга при небольшой кровоточивости и достаточно легкое просыпание. Однако вариант местной анестезии тоже нельзя исключать полностью. При высоком анестезиологическом риске и просто категоричном нежелании пациента подвергнуться наркозу можно рассматривать и этот вариант. Условие – небольшой объем операции, конечно без остеотомии. Обычно это небольшие вмешательства на хрящевом отделе наружного носа закрытым доступом. Хотя мне приходилось выполнять под местной анестезией двухчасовую открытую ринопластику с многократной остеотомией у пациента с грубой посттравматической деформацией. Но это был форс-мажор, рекомендовать другим такую работу не буду. Комбинация ринопластики с другими ЛОР операциями. Практически у всех пациентов деформация наружного носа сочетается с искривлением перегородки носа и увеличением носовых раковин; у большой группы больных – с патологией околоносовых пазух. Логично устранить эти проблемы одноэтапно, используя только один наркоз, одну тампонаду носа, применяя только один курс антибиотиков, тратя время только на одну госпитализацию. Среди зарубежных хирургов уже нет сомнений – оперировать одноэтапно! Наш немалый опыт тоже подтверждает правильность такой установки. Нужно только соблюдать последовательность операций. Поэтому, собираясь на ринопластику, не забудьте пройти обследование оториноларинголога и сделать компьютерную томограмму околоносовых пазух. Это только поможет улучшить результат операции и заодно устранить проблемы внутри носа. Разновидности доступов. Современные пациенты достаточно информированы, они активно обсуждают разновидности доступов к ринопластике, среди которых обычно выделяют открытый (декортикационный) и закрытый (эндоназальный). При этом знания пользователей интернета и читателей популярных журналов обычно поверхностные, они плохо представляют, в чем смысл каждого, в чем преимущества и недостатки. Если не вдаваться в технические детали, суть проста – при закрытом доступе (существует несколько их разновидностей) все разрезы выполняются внутри носа, и, как правило, покровные и опорные ткани не разъединяются на большом протяжении. При наружном доступе производится пересечение кожной части перегородки (коллумеллы), после чего разрез уходит внутрь, проходя по краю крыльных хрящей. Такой подход позволяет отделить и приподнять кожу и мягкие ткани наружного носа от хрящевого и костного скелета, создавая хорошие условия для изменения формы. Понятно, что хирургическая травма при этом существенно больше. Немногие знают, что есть техника, объединяющая преимущества (и недостатки) обоих доступов. При так называемом delivery методе кожа наружного носа на большом протяжении отслаивается от хрящей, при этом колумелла не пересекается, а эластичность кожи позволяет «вытянуть» хрящи из раны, работая с ними почти как при открытом доступе. Какой доступ лучше. Спор об этом является сегодня обязательной составляющей ринопластических конгрессов и форумов. И похоже, что дискуссия затягивается на десятилетия, становясь риторической – как спор о том, какие женщины красивее – блондинки или брюнетки. Каждый доступ характеризуют свои преимущества и недостатки. Достоинства открытого (декортикационного) доступа очевидны – все этапы операции выполняются под контролем зрения, с хрящами можно работать в их естественном положении – без смещений и разворотов. Так же очевиден и недостаток – большая инвазивность и травматичность. При закрытой ринопластики достоинства и недостатки меняются местами. Вообще выбор доступа – исключительная прерогатива хирурга. Он выбирает тот доступ, который у него лучше получается, вот и все. При этом забавно выглядят утверждения, о том, что «только открытый!» или наоборот: «открытый не имеет никаких преимуществ!». Такие категоричные заявления исходят из уст тех хирургов, которые владеют только одной методикой. А в жизни разные деформации диктуют разную технику. В целом, открытый доступ предоставляет гораздо больше возможностей для устранения дефектов, однако несет больший риск осложнений и вторичных деформаций. Каждый дополнительный хирургический этап чреват дополнительными проблемами, а открытый доступ увеличивает количество этапов. Поэтому, логично обходиться без открытого доступа там, где можно обойтись без него. Однако не всегда это возможно. Я предпочитаю не открывать нос если нужно только удалить горбинку или заполнить несложный седловидный дефект, устранить сколиоз в костном отделе. Однако при функциональной ринопластике с установкой расширяющих трансплантатов или расширяющих трансплантатов нужен открытый доступ. Так же, как для устранения девиации дорзального отдела перегородки носа или для шовной коррекции кончика. Так что, коротким ответом на вопрос «какой доступ лучше?» будет: «какой поможет при Вашей деформации и каким умеет пользоваться Ваш хирург. Пересадка хряща и имплантирование биосовместимых материалов при ринопластике. При недостатке тканей наружного носа приходится заполнять дефекты тканью пациента или чужеродными материалами. Такая ситуация бывает часто при повторных операциях. Признано, что лучшим пластическим материалом является собственный хрящ, который мы обычно берем из перегородки носа. Это делается часто и ничего особенного в этом нет. Если перегородочного материала недостаточно, то приходится использовать ушную раковину или, реже, ребро, что требует дополнительного разреза и практически еще одной маленькой операции. Альтернативой является применение консервированного хряща (не забывайте, что он, как правило, трупный!). Следует помнить, что неправильно консервированные биологические ткани несут риск заражения, в том числе и вирусом иммунодефицита. Большинство таких материалов применяется сегодня незаконно. Другой путь - использование искусственных материалов. Так называемые импланты, выпускаемые часто в виде соответствующих различным отделам носа конструкций, легко и удобно использовать, ближайший результат, как правило, хороший. Гораздо проще ввести под кожу носа готовый имплант, чем добывать и сшивать остатки собственного хряща, это облегчает и ускоряет работу хирурга. Но последствия могут быть драматическими! Хирурги с большим стажем работы имеют коллекции различных материалов, прорезавшихся или удаленных из нагноившихся носов пациентов. Причем вид материала зависит от достижений химической промышленности на тот период времени – от древнего акрила и пластмассы до более прогрессивного пористого силикона. Все это рано или поздно смещается и прорезывается через покровные ткани. Современные сертифицированные материалы дают маленький процент осложнений, но все равно, пациент должен настаивать на максимальном использовании собственного хряща и минимальном применении чужеродных тканей. Конечно, дополнительные разрезы для забора хряща, а так же применение любых искусственных и чужеродных материалов должны обсуждаться с пациентом отдельно. Послеоперационный период. Существуют небольшие отличия в ведении хирургами послеоперационного периода, это естественно. Традиционно операция заканчивается наложением швов, введением в полость носа тампонов и наложением наружной пластырной и гипсовой (термопластичной) повязки. Тампоны обычно удаляют через 24 – 48 часов, швы - на 7 – 10 сутки. Ношение гипсовой повязки в течение 7 – 14 дней. В послеоперационном периоде обязательно применение антибиотиков и обезболивающих препаратов. В течение первых 3 – 4 недель после операции нос бывает чувствительным к давлению, уплотненным, слегка набухшим. Болезненность исчезает до 4 недель, кончик носа остается уплотненным в течение нескольких месяцев, покраснение кожи носа может остаться надолго. Оценку операции можно дать лишь после полного исчезновения болезненности, уплотнения и отека. Осложнения. Любая хирургия связана с риском осложнений, которые могут произойти вне зависимости от квалификации хирурга и персонала, чтобы Вам не говорили перед операцией. Пациент должен знать о них, давая согласие на операцию. Не является исключением и ринопластика. Осложнениями во время ринопластики могут быть кровотечение и аллергическая реакция на анестетик, шок, коллапс, обморочные состояния. Описаны случаи слепоты и смертельных исходов от осложнений во время общей анестезии. В раннем послеоперационном периоде наиболее частыми осложнениями являются кровотечения; образование подкожных гематом; гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции, нагноится и перейти в абсцесс; инфицирование раны, вплоть до развития остеомиелита; образование пролежня и смещение пересаженного трансплантата; деформация крыльев носа; воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септические состояния, которые очень редко развиваются при ринопластике. В позднем послеоперационном периоде встречается вторичная деформация носа, образование грубого гипертрофического рубца, атрофический ринит, перфорация перегородки носа, синехии перегородки с боковой стенкой носа, флотация перегородки носа. Такова неумолимая статистика, широко представленная в медицинской литературе. Вы еще хотите делать ринопластику? Тогда продолжаем. Удовлетворенность пациента. Следует помнить, что по данным различных ведущих мировых пластических хирургов от 10 до 30% пациентов, перенесших ринопластику, нуждается в повторной операции. Эффективность вмешательства по данным различных клиник составляет от 60 до 95%. При этом такой критерий, как «удовлетворенность пациента» еще хуже. Такая вот операция, и пациентам и хирургам следует знать эти данные. Инъекции гормонов в послеоперационном периоде. Методика, приобретающая в последнее время популярность. Одним из неприятных последствий ринопластики является длительно персистирующий отек подкожной клетчатки, который постепенно заменяется подкожным инфильтратом и рубцом, делающим нос толстым и ассиметричным. Такое обычно случается у пациентов с толстой жирной кожей носа. Для профилактики или устранения этих проявлений и были придуманы инъекции депо-стероидов. Обычно применяются препараты Кеналог или Дипроспан. Гормоны – кортикостероиды обладают мощным противоотечным и антипролиферативным действием, что и обусловливает эффект. В то же время, такая техника чревата осложнениями прежде всего местными, в виде некроза кожи наружного носа. Кроме того, известно сильное системное побочное действие гормонов. Поэтому такие инъекции – всегда большой риск, который надо тщательно взвешивать. Однако, не смотря на это, я иногда применяю такую технику, уж больно эффективна она бывает, помогая скорректировать течение послеоперационного периода, если он пошел не так. «Безоперационная» ринопластика. Еще одна модная и актуальная тема. Смысл «безоперационной» ринопластики заключается в видении филлеров и ботулотоксина в мягкие ткани носа или в соседние анатомические области. Предполагается, что ботокс может уменьшить натяжение мышц носа, «расслабить» нос и сделать его ровнее или немного приподнять натянутый кончик. Понятно, что эти изменения минимальны и реально изменить форму носа так трудно. Филлеры (чаще всего на основе гиалуроновой кислоты) помогают заполнить ямки и углубления на спинке, устранить небольшие асимметрии. Звучит заманчиво, но есть существенные ограничения: во первых, объем вводимого препарата небольшой и устранить настоящий дефект невозможно; во-вторых – безопасные филлеры рассасываются в течение нескольких месяцев и процедуру приходится многократно повторять. Нерассасывающиеся препараты нежелательны – они могут вести себя в тканях непредсказуемо, смещаться и усиливать деформацию. Кроме того, инъекции филлера небезопасны – описаны случаи внутрисосудистого введения, что ведет к реакции тканей, вплоть до некроза. Технологии не стоят на месте, наверняка скоро появятся какие-то новые разработки в этом направлении, но пока «безоперационная» ринопластика» является лишь красивым, привлекающим пациента слоганом, с ограниченными показаниями к применению. Повторная (ревизионная) ринопластика. Если мы говорим, что ринопластика отличается риском вторичных деформаций и ее результат не всегда удовлетворяет пациента, то сразу встает вопрос о повторных операциях – нужно ли их делать, когда делать и каковы особенности техники. Ответ по первому пункту простой – если деформация сохранилась или усилилась – надо делать. Правда если у пациента не обнаружилось каких то особенностей заживления, индивидуальной реакции на вмешательство или системных заболеваний. Классическим сроком для ревизионных операций является один год после предыдущего вмешательства. Считается, что ткани должны полностью восстановится после операционной травмы, рубцы сформироваться, отеки уйти. Только тогда можно оценить реальную новую форму носа и оперировать снова. Однако год – это большой отрезок нашей короткой жизни. Понятно, что пациенты, вторичная деформация носа у которых очевидна, не хотят так долго ждать и настаивают на более раннем вмешательстве. В этой ситуации ответственность за решение ложиться на хирурга. Я делаю ревизионные операции в более ранние сроки, ни в коем случае не призывая к этому хирургов, однако всегда стараюсь переждать как минимум 6 месяцев после предыдущей операции. Считается, что ревизионная операция гораздо сложнее первой, особенно если нос был оперирован уже не раз. Рубцовые изменения в подкожном слое, дефицит тканей, иссеченных ранее, плохое кровоснабжение оперированных участков – все это выводит ревизионную ринопластику в разряд наиболее трудных вмешательств в хирургии. Однако выскажу крамольную мысль – не смотря на все сказанное, ревизионная операция достаточно эффективна и обычно не составляет большой проблемы. Дело в том, что при вторичных деформациях чаще всего пациента беспокоит какой-то конкретный дефект, какая то локальная недоработка или анатомическая особенность носа, которая не была учтена во время первого вмешательства. И при повторной ринопластике хирург обычно четко представляет проблему, устраняя ее прицельно. Я люблю делать повторные операции, в большинстве случаев результаты предсказуемы, а работа затрагивает только отдельные проблемные участки носа. Особенно когда речь идет о таких типичных постринопластических синдромах, как «открытая крыша», «птичий клюв», перевернутая V-образная деформация или асимметрия носа. Кроме того, большинство пациентов с вторичной деформацией уже поняли, что получить желаемый нос не так уж и просто, они не переоценивают ситуацию и угодить им легче. Реальную проблему для коррекции составляют гиперрезецированные носы с недостатком хряща и особенно – кожи. Таким пациентам крайне трудно помочь получить хороший результат, хотя практически в каждой ситуации можно хоть немного улучшить форму. Часто возникающие после ринопластики проблемы с носовым дыханием тоже требуют повторной операции и в этой ситуации хирургу психологически проще, если эстетический результат тоже не очень хороший. Ты не боишься навредить, устраняя одновременно и функциональную и косметическую проблему. Однако иногда приходится «открывать» очень красиво сделанный нос, потому что он не дышит, а другого пути восстановить дыхания у нас нет. И в этой ситуации повторная ринопластика становится рискованным вмешательством. Отдельная история – ранние ревизии, которые выполняются в первые дни после операции. Иногда, к счастью очень редко, при первой смене фиксирующей повязки ты видишь, что у пациента есть очевидная эстетическая проблема, которая наверняка не исчезнет даже в результате годового ожидания заживления. В этих случаях я предпочитаю устранить недоработку по горячим следам, не доводя пациента до психологической травмы и повторной госпитализации. Обычно это можно сделать без особенного риска, пока кости носа не консолидировались после остеотомии, разрезы полностью не зажили, а ткани еще можно легко расслоить. Обсуждение с пациентом ревизионной операции после других хирургов представляет собой довольно тонкий этический момент. Практически каждый пациент пытается выяснить, что было сделано не так в ходе первой операции и определить, насколько виноват в этом хирург. Принципиально не критикую предыдущих хирургов, и дело тут не только в корпоративной этике. Во-первых, поиск виноватого абсолютно бесполезен и никак не поможет пациенту, только спровоцирует его конфликт с врачами. Во-вторых, мы никогда не знаем точно, есть ли действительно вина предыдущего врача в развитии вторичной деформации или к неудовлетворительному результату привели особенности заживления. И никто не гарантирует, что следующим предыдущим хирургом будешь ты. Очень легко подыграть пациенту и раскритиковать первого хирурга, к сожалению, не все коллеги могут удержаться от такого соблазна, пытаясь понравиться. Ну да бог им судья. Пациентам следует понимать, что это своего рода критерий порядочности и осторожнее относиться к таким критикующим врачам – скорее всего они никогда потом не признают своих ошибок и будут сваливать все на обстоятельства, анестезиологов, медсестер и погоду. 

Copyrights ©2014: Профессор Русецкий