Искривление перегородки носа (деформация перегородки носа) и септопластика (хирургическая коррекция перегородки носа, септум-операция).
Приступая к описанию проблемы, стараюсь тщательно взвешивать слова, чтобы не обидеть коллег и не подвергнуть сомнению святое – самую распространенную в большинстве наших ЛОР стационаров и клиник операцию, проведение которой часто в буквальном смысле кормит хирургов, а так же обеспечивает выполнение статистических показателей хирургической активности. Однако вынужден все же сказать, что огромное количество таких операций выполняются без показаний – попросту зря. Почему – обосную позже, сначала давайте разберемся с традиционными общими положениями. Перегородка носа (в народе часто говорят «носовая перегородка») представляет собой тонкую (1-3 мм на разных участках) пластину, состоящую в передних отделах из перегородочного хряща, в задних – из тонкой кости. Вся эта структура покрыта слизистой оболочкой, тоже очень тонкой. Перегородка делит полость носа на две половины, делая из носа парный орган. Благодаря перегородке половины носа работают слаженно по механизму т.н. носового цикла – одна половина носа дышит, вторая в этот момент «отдыхает». Между перегородкой посередине и носовыми раковинами по бокам расположено пространство, называемое общим носовым ходом. Через него то и проходит воздух при дыхании. Искривление перегородки носа или увеличение носовых раковин может сузит этот ход, что приводит к ухудшению дыхания. Все просто, простая механика. Операцию по исправлению перегородки носа, как бы она не называлась, выполняют, соответственно, в тех ситуациях, когда перегородка деформирована. Влиянию искривленной перегородки на организм посвящено много исследований. Считается, что эти деформации, вызывая затруднения носового дыхания, могут привести к различным нарушениям вследствие недостаточной аэрации полости носа и рефлекторных влияний. При этом увеличивается частота синуситов (в т. ч. и гайморитов) на стороне искривления, развивается компенсаторная гипертрофия раковины, может ухудшится слух в связи с нарушением проходимости слуховой трубы, поддерживаться течение острых средних отитов и т. д. Давление шипов и гребней на слизистую оболочку полости носа может способствовать развитию нейровегетативной формы вазомоторного ринита, бронхиальной астмы и других рефлекторных расстройств. Маленькая деталь – все описанные ужасы происходят только если перегородка искривлена настолько, что действительно затрудняет носовое дыхание. А это ситуация гораздо более редкая, чем бессимптомное искривление перегородки. Виды операций.
В классической советской оториноларингологии основным методом выпрямления перегородки носа была «подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану». Собственно название и объясняет суть операции – после отслаивания слизистой оболочки вместе с надхрящницей и надкостницей от перегородочного скелета, большую часть этого скелета просто удаляли – резецировали. Как правило, сохранялась узкая полоска хряща под спинкой, не всегда – часть каудального (переднего) края перегородки. В эру операций с налобными рефлекторами и лампочками Ильича (которая, к сожалению, еще продолжается во многих больницах наших городов) часто еще сохранялись задние отделы сошника, просто потому, что врач их плохо видел во время опаерации. Для удаления гребней самой нижней части перегородки (премаксиллы) обычно применялось долото и молоток, что в условиях местной анестезии (новокаином!!!) пациенты принимали очень близко к сердцу. Так в народе родилась страшная сказка про выравнивание перегородки молотками. Если бы не этот пугающий стереотип, то наверное у нас не осталось бы людей с неоперированными перегородками. Листки слизистой оболочки повисали в виде шторки в срединной позиции и сближались тампонами. Вот и все. Кстати, марлевые тампоны, длина которых по классическим требованиям должна была быть не меньше полуметра, плохо переносились пациентами и породили еще одну популярную в народе страшилку, прочно ассоциированную с этой операцией. В результате при в лучшем случае перегородка становилась ровной, но тонкой, слабой, флотирующей, часто – присасывающейся к одной из половин носа при дыхании. Отсутствие хрящевого каркаса часто приводило к образованию перфораций или косметическим дефектам – втяжению колумеллы, опущению кончика носа или седловидной деформации спинки. Более современным методом является операция септопластика, которая представляет собирательное понятие. Традиционно отличием септопластики от подслизистой резекции считается сохранение нетронутыми неискривленных отделов хряща или реимплантация (возвращение на место) выровненных фрагментов. Однако каждый доктор вкладывает в это название свое видение. Достаточно популярной в свое время была концепция выравнивания перегородочного хряща с помощью специальных насечек, однако эксперименты с биомеханикой хряща сегодня уже мало кто из хирургов проводит – предсказуемо изменить его форму, к сожалению, удается не всегда. Некоторые ЛОР врачи, стараясь не отставать от современных терминов, перестроились и начали выполнять пациентам «септопластику», проводя ту же самую подслизистую резекцию перегородки носа, которой научились 30 лет назад. Часто интерес у пациентов вызывает эндоскопическая септопластика [видео, фото]. Это просто название септопластики, выполняемой под эндоскопическим контролем. Но по стандартной технике оперировать с эндоскопом неудобно, поэтому метод имеет свои особенности – как правило разрез слизистой оболочки проводят в месте искривления и потом не зашивают. Следует помнить, что эндоскопическая септопластика подходит только для некоторых видов искривлений, как правило, это изолированные шипы перегородки носа, гребни, начинающиеся глубже каудального края, т. н. «бугры» перегородки в ее верхних отделах. В этих случаях такая техника имеет несомненные достоинства, но надо понимать, что преимуществами тут является не большая эффективность, а меньшая травматичность и более легкий послеоперационный период. Перегородку, искривленную на всем протяжении или при деформации в переднем отделе эндоскопически оперировать труднее и большого смысла в этом нет. Я иногда делаю это для поддержания эндоскопических навыков. Несколько лет сообщество пациентов всколыхнула одна из передач «Здоровье», и люди активно стали искать, где бы выпрямить перегородку носа «лазером» и без «операции». В ответ, они, как правило, видят усмешку на лицах хирургов и пожелания не верить сказкам. Но это не сказки и действительно, такой метод существует. Речь идет о так называемой лазерной септохондрокоррекции. Суть вмешательства состоит в «прогревании» перегородки носа специальным лазером, что приводит к временному размягчению хряща, который одновременно с прогреванием отдавливается особым инструментом и искривление уменьшается. Если пациент отобран правильно – эффект будет. Проблема только в том, что для этой техники подходят редкие отдельные виды искривления – это должен плавный изгиб в хрящевом отделе. И все. У подавляющего большинства больных характер деформации не подходит для устранения этим методом. Тем более, что оборудование для лазерной септохондрокоррекции есть наверное только у авторов методики, правда другие хирурги не особенно стараются его приобрести. Очень интересное представление о септопластике и искривлении перегородки носа у многих неквалифицированных пластических хирургов. Иногда создается впечатление, что они просто не знают, что данное анатомическое образование продолжается вглубь носа на добрые 10 сантиметров. В их представлении перегородка носа – это ее кожная часть (коллумела) и каудальные (передние) отделы перегородочного хряща. Соответственно исправление перегородки в их исполнении ограничивается вмешательством на этих отделах, при этом существенные деформации в задних отделах, мощные шипы и острые гребни остаются нетронутыми. Самое обидное, что пациенты уверены, что перегородку им исправили. Септопластика одноэтапно с ринопластикой становится все более популярной. И это абсолютно оправдано. При деформации наружного носа, особенно при сколиозе, одноэтапная ринопластика улучшает функциональный результат септопластики и наоборот, при правильной ринопластике чаще всего необходимо исправлять перегородку носа. Так что, если перед Вами стоит две проблемы – некрасивый нос и кривая перегородка – не сомневайтесь и ищите хирурга, который устранит Вам это во время одной операции. Септопластика для забора хряща. Иногда приходится выполнять вмешательство на перегородке при отсутствии функциональных показаний. Дело в том, что перегородка носа заслуженно считается лучшим источником хряща, который нам часто нужен при ринопластике, реже – при операции на пазухах. Такое вмешательство заключается в отслаивании слизистой оболочки и заборе хрящевого фрагмента. Принципиально брать хрящ только там, где он не несет опорной функции – обычно это задне-нижние отделы. Обычно вмешательств занимает несколько минут, сопровождается небольшой операционной травмой и не усложняет послеоперационный период. Септопластика через открытый доступ распространена в некоторых западных клиниках. У нас ее делают единицы. Техника заключается в предварительном открытом ринопластическом доступе, через который потом хирург добирается до перегородки. Если мы говорим только о коррекции перегородки носа, то такой подход совсем не имеет смысла – увеличивается время операции и хирургическая травма. Другое дело – если выполняется еще и ринопластика или проводится коррекция носового клапана. Тогда этот подход оправдан. Септопластика одноэтапно с синусотомией. При сочетании искривления перегородки носа с патологией околоносовых пазух нужно обязательно устранять и то и другое. Как правило, первой выполняется операция на перегородке, это, помимо прочего, облегчает эндоскопический доступ к пазухам. Затем выполняется синусотомия. Раньше у хирургов были некоторые сомнения, стоит ли оперировать перегородку при гнойном синусите, это несколько противоречило правилам асептики. Однако огромное количество наблюдений – зарубежных, отечественных, собственных, показало, что опасения излишни. Я не разу в своей практике не встречал каких то гнойно-воспалительных процессов в оперированной перегородке, возникших из за того, что одноэтапно оперировали пазухи. Не стоит боятся и более тяжелого послеоперационного периода. Как правило, если операции выполнены корректно, состояние пациентов после операции такое же, как и при изолированных вмешательствах только на пазухах или только на перегородке. Септопластика одноэтапно с коррекцией носовых раковин. Уменьшение носовых раковин – обязательная опция, выполняемая обычно в завершении вмешательства на перегородке. Мало того, этот небольшой по времени и объему этап операции влияет на носовое дыхание часто куда больше, чем собственно исправление перегородки. Особенно, если явных показаний для септопластики не было. Среди отоларингологов даже бытует шутка, что «залогом успешной септопластики является хорошая коррекция носовых раковин». Об операциях на раковинах поговорим в отдельной статье. Показания для септопластики. Самый спорный вопрос, я уже про это упоминал вначале. Уверен, что большинство операций на перегородке носа можно было бы и не делать. Ничего в жизни больных бы не изменилось. Появившиеся в последние десятилетия данные о возможном (однозначно так никто и не доказал) влиянии локальных искривлений перегородки носа в виде шипов и гребней на развитие синуситов [картинка] еще более подстегнуло оториноларингологов оперировать перегордки, которые не вызывают нарушения носового дыхания. Конечно, такие ситуации бывают, но в действительности настолько не часто, что таких больных мы показываем ординаторам и студентам. Если Вы сомневаетесь, исправлять ли перегородку или нет, правду искать у других врачей скорее всего бесполезно – какая то степень искривления у Вас наверняка есть и вряд у кого то из коллег-оториноларингологов повернется язык сказать что операция не нужна. Я считаю, что скорее всего Вам не надо делать септопластику если нет проблем с носовым дыханием или Вы не страдаете хроническим синуситом. Если деформация перегородки носа не вызывала жалоб, а была выявлена при осмотре оториноларингологом или на компьтерной томограмме, это просто анатомическая особенность без клинических проявлений. Не стоит идти на поводу у хирурга или рентгенолога. И все объяснения про то, что когда-нибудь это приведет к проблемам со здоровьем, лишь детские страшилки. Когда приведет, тогда и сделаете операцию. А скорее всего не приведет, если до сих пор не привело. В подтверждение этого – огромное количество пациентов с кривыми перегородками и полным отсутствием ринологических проблем, которых мы видим на профилактических осмотрах. Вопрос, заслуживающий отдельного упоминания – диагностирование искривления перегородки носа по компьютерным томограммам.
Врачи-рентгенологи (не обижайтесь) хотят тоже выглядеть врачами. И если грамотный лучевой диагност лишь опишет состояние перегородки носа, то самоутверждающийся доктор безапелляционно вынесет в диагноз «искривление перегородки носа», а еще и прокомментирует это пациенту на словах. При этом забывается важнейшее медицинское правило – диагноз устанавливает только врач-клиницист, используя, в том числе, и результаты дополнительных методов исследования, среди которых компьютерная томография. А пациенты про это правило чаще всего и не знают вовсе. И заключение по результатам компьютерной томографии для них как истина в последней инстанции. Ну как же – такой крутой современный метод. А многие лор врачи даже и не пытаются спорить – «раз уж и на томограмме выявлено искривление, то уж точно надо делать!» Поэтому повсеместное внедрение компьютерной томографии существенно увеличило количество ненужных операций в полости носа. А так же увеличило количество недовольных результатом лечения. Дело в том, что основное внимание на операции уделяется тем частям перегородки, которые клинически значимы, то есть влияют на дыхание. При этом есть отделы, которые никак на аэродинамику не влияют, а исправление их не то что не нужно, но, порой опасно и увеличивает риск осложнений. Эти области консервативные хирурги, как правило, не трогают. А на томографических срезах на этом уровне, видно, что деформация сохранилась. Это выносится в заключение, выдается пациенту, вызывая понятное возмущение и претензии к хирургу. Любые объяснения врача будут расценены как оправдания. Такой компьютерный диктат заставляет хирургов не только менять подходы к диагностике, но и технику вмешательства. Я часто во время операции ловлю себя на мысли, что выполняю те этапы операции, без которых можно было бы обойтись и оперирую более инвазивно, только для того, чтобы потом рентгенолог не написал в заключении КТ про искривление перегородки носа, просто не хочется объяснять недоуменному пациенту почему так получилось. Послеоперационная тампонада носа. Традиционная тактика при коррекции перегородки носа предусматривала обязательную послеоперационную тампонаду носа. Тампонада преследовала 2 цели: 1) сблизить расслоенные листки слизистой оболочки и надхрящницы, предотвратив кровотечение и образование гематомы; 2) зафиксировать на первое время перегородку по средней линии. В эпоху подслизистых резекций по-другому было нельзя. Тампонировали длинной турундой, в конце операции под местной анестезией, когда действие новокаина уже заканчивалось. Понятно, что этот момент был самым тягостным для пациента и надолго врезался в память. Тампон распирал нос изнутри, вызывал боль в носу и головную боль, при этом дышать надо было ртом. Разные клиники применяли разные сроки тампонады, от суток до пяти, обычно двое. Удаление марлевого тампона сопровождалось появлением новой раневой поверхности на слизистой оболочке и кровотечением. Все это добавляло отрицательных эмоций пациенту и делало коррекцию перегородки одной из самых «страшных» операций. Изменение техники операции привело и к изменению послеоперационной тактики. Повсеместно стали внедряться так называемые «пальчиковые» тампоны, сделанные из перчаточной резины, заполненной губкой. Эти тампоны переносятся легче и очень легко удаляются. Срок тампонады в большинстве отделений сократился до суток, оказалось, что этого достаточно и не увеличивает процент гематом и кровотечений. Пришло понимание того, что если перегородка надежно не выпрямлена в ходе операции, то никакая длительная тампонада потом не придаст ей срединное положение. Позже на рынке стали появляться различные тампоны, сделанные из материалов, расширяющихся при увлажнении. Некоторые из этих тампонов имеют трубки для дыхания. Другие современные тампоны представляют собой губку, которая не требует удаления, она постепенно размягчается и разлагается внутри носа и постепенно выходит при высмаркивании. Все это существенно облегчило послеоперационный период. Потом хирурги пошли дальше и вообще стали отказываться от тампонирования. Появилось несколько исследований, показывающих, что результат операции без тампонов ничуть не хуже, осложнений не больше, а самочувствие больного, разумеется, легче. Безтампонное ведение остается еще дисскутабельным вопросом, большинство хирургов пока не готовы принять такие новшества. Большое значение при этом имеет техника операции. Если вмешательство заканчивается прошиванием перегородки по специальной методике, то эти швы укрепляют перегородочный каркас, фиксируют перегородку по средней линии и сближают листки слизистой оболочки, предотвращая гематому. Такая техника, как правило не требует тампонады. При коррекции передних и средних отделов перегородки я активно использую транссептальные швы и стараюсь, по возможности, обходится без тампонады. Тампонировать нос «пальчиками» или губкой обычно все же приходится, если выполняется одноэтапная «холодная» коррекция носовых раковин и мы видим, что есть риск кровотечения из раковин. Если раковины уменьшаются каким либо физическим методам, то тогда тампоны вообще не нужны. Еще одним прогрессивным методом является «шинирование» перегородки. Сегодня на рынке существует несколько модификаций внутриносовых шин или, как их еще называют, «сплинтов» - тонких мягких силиконовых пластинок, которые вводятся после операции в полость носа и сшиваются вместе через перегородку. Смысл шинирования – стабилизация оперированной перегородки, профилактика гематомы, защита слизистой оболочки, предотвращение соприкосновения перегородки носа и раковин для профилактики синехий. Как правило, шинирование помогает получить хороший результат операции, однако есть и недостатки. Самый главный из них – шины надо снимать, а это дополнительная чувствительная, пусть и маленькая манипуляции в носу пациента. Я не вижу большого смысла в рутинном использовании шин, однако с удовольствием применяю их в отдельных случаях, например, при полной реконструкции разрушенной перегородки, при септопластике, проводимой одновременно с устранением сколиоза наружного носа, а так же при травмированной или атрофичной слизистой оболочке перегородки. Послеоперационное ведение. После удаления тампонов в больницах пациента ежедневно приглашают в перевязочную, вставляют турунды и ватки с различными лекарствами, отсасывают слизь, удаляют корки. Надо же как то оправдывать недельное пребывание больного в стационаре. И обучать ординаторов. При том что обеспечить абсолютную стерильность инструмента и хорошую антисептику в перевязочных и смотровых ЛОР кабинетах непросто. Инструментов, как правило, не много. Часто бывает, что одной и той же канюлей промывают пазухи при гнойном синусите, а потом, после обработки на скорую руку – чистят нос после септопластики. Я тоже раньше вел послеоперационный период активно. Потом стал обращать внимание, что чем меньше манипулируешь пациенту в носу после операции, тем быстрее и легче он заживает. Дело в том, что нормальное заживление слизистой оболочки проходит с образованием фибринового налета, под которым образуется новый эпителий. Кроме того, «прокладка» из фибриновой корки предотвращает касание раневых поверхностей и предотвращает синехии. Удаление этого налета прерывает нормальный процесс заживления. Каждая внутриносовая манипуляция травмирует и инфицирует слизистую оболочку, неприятна для пациента, удлиняет послеоперационный период. Оптимально назначение в послеоперационном периоде противовоспалительных и заживляющих капель и мазей, а также регулярные контрольные осмотры для своевременного выявления гематомы или синехий. А удаление фибрина, налета и корок – только иногда, при полной обструкции, чтобы дать пациенту возможность задышать носом. Или чтобы рассмотреть хорошо перегородку при подозрении на гематому. Сроки госпитализации. «Вылеживание» койко-дней после септопластики в наших ЛОР стационарах обычно призвано поправить больничную статистику и выполнить стандарты страховых компаний. Если операция выполнена нетравматично и у пациента нет тяжелых сопутствующих соматических заболеваний, то его можно отпускать домой на следующий день после операции при отсутствии кровотечения. По крайней мере так это делают во всем мире. Только врач должен быть уверен, что пациент будет четко следовать назначениям и инструкциям в послеоперационном периоде. Назначение антибиотиков. Операции в полости носа относятся к «условно-чистым», то есть обеспечить стерильность операционного поля практически невозможно и рана всегда загрязняется бактериями, что неизбежно усиливает воспаление тканей в послеоперационном периоде. Чтобы этого избежать, золотым стандартом сегодня является периоперационная антибактериальная профилактика, суть которой состоит в однократном введении антибиотика широкого профиля внутримышечно непосредственно перед операцией или внутривенно в ходе вмешательства. В стандартном случае этого достаточно и назначения курса антибиотиков после операции не требуется. Возраст для септопластики [ссылка на видео про детскую септопластику]. Самый ранний. Раньше считалось, что оперировать перегородку нужно только тогда, когда нос закончит расти. Было много написано про так называемые «зоны роста» перегородочного хряща, повреждение которых во время операции может привести к прекращению роста и наружного носа. С учетом господствовавшей тогда техники – подслизистой резекции перегородочного хряща, это было оправдано. С внедрением более щадящих и тканесохраняющих методов операции возрастная планка понизилась и многие сообщают об успешном выполнении этой операции у детей в 10, в 7 и, даже, в 5 лет. Проблема только в том, что очень трудно оценить, повлияла ли операция на развитие наружного носа: во-первых нужны очень длительные сроки наблюдения, во-вторых, никто не знает, какую бы форму нос имел без операции. Редкие сообщения о наблюдении за близнецами, у одного из которых перегородка была оперирована в детстве, показывают противоречивые результаты. Что я могу утверждать наверняка, это то, что эффективность операции у детей ниже, особенно в отношении отдаленных результатов. Видел много таких примеров. Ровная послеоперационная перегородка у 10 летнего ребенка к 12-13 годам очень часто искривляется снова – сказывается продолжающийся рост хрящей и костей. Поэтому показания для детской септопластики должны быть сужены, а родители правильно информированы. Я делаю операцию маленьким детям только если перегородка деформирована настолько, что вызывает полную обструкцию или остановки дыхания во сне. Такое бывает нечасто. Другое редкое показание - если искривленная перегородка начинает «уводить» растущий наружный нос в сторону и со временем может сформироваться еще и эстетическая проблема. В любом случае, родители должны быть предупреждены, что в будущем высока вероятность повторной операции, даже если хирург очень квалифицированный. Самый поздний возраст. При наличие показаний и отсутствии тяжелых соматических заболеваний – не ограничен. Только показания должны быть хорошо проанализированы. Обычно искривление перегородки носа проявляет себя в 20-40 лет. В более позднем возрасте нужно хорошо подумать, скорее всего затруднение носового дыхание связано с другими причинами – например увеличением носовых раковин или ослаблением носового клапана. Подготовка к операции. Стандартная подготовка включает предоперационное обследование и исключение из рациона алкогольных напитков и аспириносодержащих препаратов. Других специальных мероприятий обычно не требуется. Однако, нельзя давать рекомендации, противоречащие установкам выбранного Вами хирурга, поэтому скажу просто – спрашивайте о подготовке у Вашего врача. Выбор анестезии. Раньше подавляющее большинство операций на перегородке носа у нас в стране выполнялось под местной анестезией. За рубежом – только под наркозом. Сегодня, при современном развитии анестезиологии и наличие хорошего анестезиолога операции предпочтительнее выполнять под наркозом. Это комфортнее как для пациента, так и для хирурга. Однако у взрослых местная анестезия (т.н. «замораживание») тоже допустима. Современные местные анестетики сильные и продолжительные, операция в стандартном случае занимает не более 30 минут и если пациент психологически уравновешен, то почему бы и нет. Обычно первое общение с пациентом, его реакция на осмотр и диагностические манипуляции помогает опытному доктору понять, кому не стоит предлагать местную анестезию. Осложнения. Осложнения во время и после операции на перегородки носа можно разделить на группы. 1. Осложнения в ходе операции: обморочные состояния во время местной анестезии и в начале операции; описаны случаи слепоты, развившейся в момент анестезии перед операцией; кровотечения, возникающие при отслойке слизистой оболочки, а также после резекции деформированной части перегородки носа; перфорации перегородки носа, которые могут возникать как в самом начале оперативного вмешательства, так и при выполнении последующих этапов. 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде: гематома перегородки, которая может развиться в первые дни после операции, нагноится и перейти в абсцесс; отек слизистой оболочки в области устья слуховой трубы, иногда развивающийся в результате тампонады носа, что, как правило, ведет к развитию острого отита; воспаления глазницы, внутричерепные осложнения или септические состояния, которые развиваются, к счастью, очень редко. 3. Поздние осложнения: деформация носа (опущение кончика или западения спинки), атрофический ринит, поздняя перфорация перегородки в результате атрофии, синехии перегородки с боковой стенкой носа, флотация перегородки возвращение надхрящницы в прежнее положение. Все перечисленные страшилки случаются, конечно, редко. Самыми обсуждаемыми отдаленными последствиями септопластики являются конечно седловидная деформация наружного носа из-за потери жесткости хрящевой спинки и перфорация перегородки носа. Послеоперационная седловидная деформация – чаще всего результат слишком высокой резекции перегородочного хряща или разрушение соединений в так называемых ключевых зонах: септоспинальной и в верхних отделах соединения хряща с сошником. Обычно эта проблема проявляется сразу после вмешательства, однако иногда послеоперационный отек тканей некоторое время «держит» спинку, а затем она плавно опускается. Для предупреждения этой деформации крайне важно сохранение или восстановление ключевых соединений. Ну и по-возможности, возвращение в перегородку хряща. Я помню, что раньше оториноларингологи не умели устранять такие деформации и каждый подобный случай был хирургической катастрофой. Отсюда – большое количество оперированных перегородок с сохранение деформации в верхних отделах. Хирурги боялись седловидного западения как огня и не резали хрящ высоко, считая, что лучше пусть не задышит полностью нос, чем случиться косметический дефект. Сегодня проблема кажется не такой страшной – профиль спинки восстанавливается в ходе небольшой и несложной ринопластики. Мы представляем пример послеоперационной седловидной деформации и результат ее устранения.
Послеоперационная перфорация перегородки носа – еще одна головная боль хирургов. Многим хирургам неприятно это говорить, но случается она чаще всего конечно при неушитых разрывах слизистой оболочки с двух сторон на одном уровне. Давно, когда меня учили делать операцию Киллиана, опытные врачи не советовали пытаться зашивать разрывы – «порвешь еще больше», а при образовании перфорации рекомендовалось ее расширить, «что бы потом нос не свистел». Такая негласная тактика была принята, не знаю почему. Может быть не было тогда хороших инструментов, света и шовного материала. Оказалось, что освоить технику внутриносового ушивания слизистой оболочки несложно и большинство разрывов мы сегодня достаточно легко устраняем. К счастью, послеоперационные перфорации перегородки носа чаще всего имеют хорошо эпителизированные края и располагаются в средних отделах, не создавая серьезных проблем пациенту. При необходимости, маленькие и средние перфорации закрываются хирургически.
Реже, но случаются перфорации, связанные не с техникой операции, а с местным или системным нарушением трофики тканей, например – при атрофическом рините или сахарном диабете. Такие дырки могут образоваться в ближайшем послеоперационном периоде, даже если во время операции все прошло гладко. Поэтому так важно тщательное осмысление показаний к операции соматически отягощенным пациентам. Повторная (ревизионная) септопластика. Учитывая, что у населения выявляется большое количество вторичных и остаточных деформаций, особенно у пациентов, оперированных ранее по Киллиану, повторная септопластика выполняется достаточно часто. По моим наблюдениям чаще всего неэффективность предыдущей операции связана с двумя механизмами: 1) сохранение деформации в передне-верхних отделах перегородки, на уровне клапана носа. Эта область часто остается «в стороне» от основной работы хирурга или врач боится высоко резецировать хрящ, чтобы не вызвать вторичную деформацию. Иногда хрящевой фрагмент в этой области «пружинит» и изгибается в какую либо из сторон, закрывая носовой клапан. 2) другая причина неэффективности – гребни и деформации в нижних и задних отделах перегородки. До них, как правило, просто не добрались при первой операции. Выполнять ревизионную септопластику по классической методике очень сложно – ведь для этого надо расслоить сросшиеся и спаянные рубцовой тканью листки перихондрия, часто при отсутствии между ними хряща. Но оперировать по классической методике при повторных операциях и не стоит. Быстрее, удобнее и эффективнее выполнять отдельные маленькие доступы в проекции неустраненных деформаций. Пускай даже таких разрезов будет несколько. Тогда большая часть перегородки остается интактной, а операция становиться очень эффективной. Большую помощь при такой технике оказывает эндоскоп. Так что пациентам с тяжелыми воспоминаниям и неэффективностью первой операции не стоит боятся ревизии – сегодня это уже совсем другая история и разница в ощущениях и результатах будет очевидна.